진단서에 임상적 추정이라고 기재되어 있다고 보험금 거절되면?

임상적추정 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번 시간에는 병원에서 어떠한 치료를 받은 후 보험금을 청구하기 위하여 진단서를 발행하였는데 진단서상 임상적 추정이라고 기재되어 있는 경우 보험금 지급을 받을 수 있는지에 대하여 살펴보겠습니다.

 

다만, 임상적 추정이라고 기재되어 있는 것을 확인한다면 병원에 재차 요청하여 확정 진단 변경을 요청하면 좀 더 깔끔하게 처리될 수 있을 것입니다.

 

보험금을 받는다는 것은 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 합니다. 이걸 확인하기 위해서는 우선적으로 증권을 확인하여 본인이 가입한 담보를 파악하고, 그에 따른 약관상 지급사유를 확인해야 하는데, 솔직히 일반인들은 약관의 내용을 거의 보지는 않습니다.

 

아무튼 보험금을 청구하려면 약관상 보험금 지급사유에 해당하여야 하고, 이러한 지급사유에 해당하는지는 보험금 청구권자가 입증해야 합니다. 

 

보통 이러한 입증은 진단서를 통해 이루어집니다. 다들 아시다시피 어떠한 진단비를 지급받으려면 보험회사에서 진단서 요청을 하게 되는데, 이는 보험금 지급사유에 해당함을 확인하려는 것입니다. 

 

진단서

 

위 내용이 진단서의 내용입니다. 좌측을 보면 최종진단이라고 기재되어 있고, 우측의 경우 임상적 추정이라고 기재되어 있습니다.

 

뭐 쉽게 보면 최종진단은 진단명이 최종적으로 판단되어진 것이고, 임상적  추정은 확정은 아니고 추정을 하고 있는 것입니다. 

 

다만, 위와 같이 임상적 추정이라고 하더라도 대부분의 경우에는 확정진단과 별다른 차이가 없습니다. 하지만 보험회사는 임상적 추정이라고 진단서에 기재되어 있는 경우 확정진단이 이루어지지 아니하였음을 이유로 보험금거절을 하는 경우도 간혹 있습니다. 

 

이러한 보험회사의 주장은 약관상 보험금 지급사유에서 어떠한 질병이 보험기간 중 확정진단되었을 경우라고  규정하고 있기 때문임을 이유로 하는 것입니다.

 

그런데, 의사가 어떠한 질병을 확정하지 못한다면 진단명의 기재사항에 의증이라고 표기를 하거나 혹은 r/o이라고 표기를 합니다. 그럼에도 불구하고 보험회사가 이와 같이 어처구니없는 주장을 하는 경우가 있으나, 이 경우 충분히 지급받을 수 있습니다.

 

검사결과지상 의심 소견인 경우 

 

 

보통 위와 같은 진단서상 임상적 추정이라고 기재되어 있다면 원칙적으로 보험금 지급을 받는 것이 맞습니다. 위와 같은 분쟁이 있는 경우는 어떠한 진단비를 청구하였을 때입니다. 

 

이러한 진단비의 지급사유는 그 진단이 보험기간 중 확정되어야 하고, 이러한 진단은 약관에서 정하고 있는 검사방법에 따라 이루어져야 합니다. 

 

여기서 중요한 부분이 생깁니다. 즉, 진단서상 임상적 추정이라고 하더라도 검사결과에 의심소견이나 추정된다는 내용이 아니라 확정적인 결과라면 보험회사로부터 보험금을 받을 수 있습니다.

 

하지만, 반대로 검사결과에서 의심소견이 기재되어 있다면 이를 근거로 보험회사는 보험금을 거절할 수 있습니다. 검사결과지는 전부 영어로 기재되어 있는데, 간단히 보면 r/o라는 단어를 확인했다면 이는 의심소견이라고 할 수 있습니다.

 

이상 부부손해사정사와 진단서상 임상적 추정이라고 기재된 경우 보험금 지급에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911