질병사망보험금의 분쟁사항에 대하여 손해사정사가 살펴보도록 하겠습니다.

질병사망 분쟁

 

부부손해사정사입니다. 질병사망보험금에 가입한 경우 보험회사와 발생하는 분쟁에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

보험약관에서는 질병에 관하여 명확히 정의하고 있는 상품은 거의 없습니다. 사전적으로는 신체의 일부 또는 전부가 훼손된 상태를 질병으로 하고 있는데, 보험에서는 쉽게 보면 외부적인 원인에 의하여 발생하지 아니한 경우를 질병으로 이해하시면 됩니다. 

 

다만, 고의사고인 경우 보험회사에서는 보험금을 지급하지 않는다고 규정하고 있으나, 상해 및 재해와 달리 질병의 경우에는 이러한 고의사고에 해당하는지에 관한 분쟁은 없다고 보시면 됩니다. 왜냐하면 보험금을 받기 위하여 질병에 걸린다? 상식적으로 힘든 일이기 때문입니다. 

 

질병사망보험금의 약관 내용 

 

질병사망보험금의 담보는 손해보험에서 판매하고 있습니다. 질병과 상해는 외래성이라는 기준으로 구분되기 때문에 대척점에 있고, 따라서 두가지 담보에 모두 가입되어 있다고 하더라도 둘 다 받을 수는 없습니다. 반대로 상해사망보험금과 질병사망보험금은 둘 다 못 받을 수 있습니다. 왜냐하면 피보험자가 고의로 사망하였다면 당연히 질병은 아닐것이로 상해의 경우에는 우연성이 존재하지 아니하여 상해에 해당하지 않기 때문입니다. 

 

보험약관에서는 피보험자가 보험기간 중 질병의 직접결과로 인하여 사망하였을 때 보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다. 

 

내용이 그리 어렵지는 않습니다. 다만, 피보험자가 질병의 직접결과로 인하여 사망하였다는 사실에 관하여 보험금청구권자가 입증해야 합니다. 직접결과란 결국 피보험자의 사망에 있어 직접적인 원인이 된 것을 말하고, 이 원인이 질병에 해당하는 경우 보험금이 지급되는 것입니다.

 

그런데, 문제는 피보험자의 사망진단서의 내용에서 사망원인을 알 수 없어 원인미상 혹은 원인불명이라고 기재되어 있는 경우 입증이 되지 아니하였기 때문에 질병사망보험금을 받지 못할 가능성도 있습니다. 하지만 보험회사의 이러한 주장이 꼭 맞는 것은 아니고, 원인미상인 경우에도 질병사망보험금을 지급받은 경우가 꽤 많이 있습니다. 

 

질병사망과 고지의무위반

 

모든 보험에서는 고지의무라는 것이 있습니다. 이는 보험계약 체결시 보험회사가 질문하고 있는 사항에 대하여 사실대로 알려야 하는 의무를 말합니다. 

 

그런데 보험에 가입하는 사람의 경우 이러한 고지의무를 제대로 이행하지 않고 가입하는 경우가 굉장히 많이 있습니다. 이유는 매우 다양한데 만일 이러한 고지의무를 위반하여 보험에 가입한 경우 보험회사는 질병사망보험금의 지급사유와 고지의무위반 사실에 인과관계가 존재한다면 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 

 

이는 어떠한 질병을 앓고 있는 사람이 보험에 가입하여 보험금을 받으려는 목적을 차단하기 위함인데, 이러한 의무가 있는 이유는 보험계약이 정상적으로 유지되게 하려는 것입니다.

 

그리고, 보험기간 이전에 확정된 질병으로 인하여 사망한 경우 역시 보험금 지급이 안됩니다. 질병은 대부분 일정기간 동안 신체에 변화가 발생하여 훼손이 되게 되는데, 훼손 상태가 심하지 않는다면 신체에 큰 이상이 발생하지 아니할 것이나, 어느 정도 훼손상태가 있는 경우 그 증상이 나타나게 됩니다. 

 

다만, 질병의 발병시점은 명확히 확인할 수 없는 것이 현실이므로, 일반적으로는 의사로부터 해당 질병으로 진단되었을 경우를 기준으로 판단하게 됩니다. 

 

질병사망보험금 수익자 지정

 

이 부분은 보험금 지급사유에 해당하느냐 안하느냐에 관한 분쟁은 아니지만. 심심치 않게 발생하는 부분인, 질병사망보험금의 수익자가 누구로 지정되어 있느냐에 따라 보험수익자가 보험금 청구가 어려울 수 있습니다.

 

대부분의 경우 사망보험금 수익자는 법정상속인으로 되어 있거나 혹은 자녀, 배우자 등 가족을 지정하면서 계약을 체결합니다.

 

하지만 사실혼의 경우 사실혼 배우자를 보험수익자로 하거나 혹은 보험계약 체결 당시 부부였으나 피보험자가 사망하였을 때 이혼한 상태라면, 이들은 가족이 아니기 때문에 피보험자의 사망사실을 확인할 수 있는 사망진단서를 병원에서 발급해주지 않게 됩니다.

 

이러하다면 결국 질병사망보험금을 청구할 수 있는 권리를 갖고 있는 보험수익자라고 하더라도 피보험자의 사망사실을 입증하지 못하였기 때문에 보험금 청구가 불가능해집니다.

 

다만, 이와 같은 법원을 통하여 어렵지 않게 청구할 수 있기 때문에 이 부분을 활용하시면 됩니다.

 

이상 부부손해사정사와 질병사망보험금의 분쟁에 관하여 살펴봤고 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911