상해사망 고의사고시 보험금 분쟁 굉장히 힘드시죠?

고의사고 보험금 분쟁

 

부부손해사정사입니다. 이번 포스팅에서는 피보험자가 고의로 추락한 경우 상해사망보험금과 관련한 분쟁을 살펴보도록 하겠습니다.

 

일단 사례내용을 보면 피보험자는 외상성뇌출혈 및 다발성 골절로 기재되어 있었고, 사망의 종류에는 외인사로 기재된 사망진단서가 발행되었습니다.

 

사망진단서란 피보험자의 사망 당시의 과정을 의사가 확인하고 병원에서 사망하였음을 확인하는 서류입니다. 

 

이와 같이 피보험자는 충격에  의하여 사망하였기 때문에 손해보험에서 판매하는 상해사망보험금의 청구를 생각해 볼 수 있습니다. 

 

보험약관상 상해의 정의 및 면책사유 

 

일단 상해사망보험금을 지급받으려면 보험금 청구권자가 피보험자의 사망이 상해의 직접결과로 인하여 사망하였다는 사실에 대하여 입증하여야 합니다.

 

그럼 상해는 무엇이냐? 급격하고, 우연한 외래의 사고를 말합니다. 앞서 피보험자는 외부충격에 의하여 사망하였음을 확인할 수 있습니다. 그렇다며 이는 외래의 사고를 충족합니다. 왜냐하면 외래성이란 피보험자의 신체 외부원인에 의하여 발생하는 것을 의미하기 때문입니다.

 

이러한 외래성은 질병과 상해를 구분하는 가장 중요한 잣대입니다. 하지만, 이러한 외래성을 충족하였다고 하여 상해사망보험금을 받을 수는 없습니다. 왜냐하면 시간적으로 누적된 사고가 아닌 급격성과 피보험자의 의도가 개입되지 않은 우연성도 충족하여야 하기 때문입니다.

 

또한, 보험금 청구권자가 이와 같이 상해의 요건을 모두 충족하였다는 사실을 입증하였다고 하더라도 끝나는 것이 아닙니다.

 

왜냐하면 약관에서는 면책규정을 두고 있기 때문에 이러한 면책규정에도 해당하지 않아야 합니다. 모든 보험약관에서 피보험자의 고의사고를 면책하도록 규정하고 있습니다. 

 

앞서 말씀드린 사망진단서의 내용만을 보면 피보험자는 상해사망보험금을 지급받을 수 있습니다. 하지만 관련된 경찰기록을 살펴봐야 했습니다. 

 

경찰기록

 

경찰기록을 보며녀 피보험자는 뇌경색과 치매증상으로 인해 약물치료를 받던 중 그 증상이 악화되어 병원을 방문하였고, 병원에서 검사결과 치매진단을 받았습니다. 이후 가족들이 본인을 정신병자 취급한다고 생각하여 죽어버리겠다고 하여 집을 나와 난간에서 떨어진 채 발견되었습니다.

 

이와 같은 경우라면 본인이 죽겠다고 집을 나갔고, 이후 얼마 지나지 아니한 시점에 난간에서 떨어졌기 때문에 고의사고로 볼 여지가 굉장히 큽니다. 이에 보험회사는 상해사망보험금 청구가 들어오자 현장조사를 실시하게 되었습니다.

 

만일, 고의사고에 해당한다면 상해의 요건인 우연성이 충족되지 못하고, 또한 약관상 면책사유에 해당하기 때문입니다. 

 

자유로운 의사결정을 하지 못하는 경우

 

이에 처음 보험회사는 보험금 거절 쪽으로 방향을 잡았습니다. 하지만 보험약관에서는 피보험자의 고의를 면책규정으로 두고 있고, 그에 대하여 단서조항으로서 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 해당하면 보험금을 지급하겠다고 규정하고 있습니다.

 

자유로운 의사결정을 할 수 있느냐 없느냐에 대한 것은 각각의 입장마다 달리 주장하게 됩니다. 또한 법원에서도 각각의 사실관계에 따라 달리 판단하고, 심지어 비슷한 사실관계임에도 달리 판단하고 있습니다. 

 

이에 피보험자가 사망당시 자유로운 의사결정을 할 수 있던 상태였는지에 대하여 보험회사와 많은 분쟁이 있고, 소송을 통해 해결해야 하는 경우도 많이 있습니다. 

 

하지만, 위 사안의 경우 사망하기 며칠 전 병원에서 검사를 하여 치매판정을 받았습니다. 다들 아시다시피 치매의 질병을 갖고 있는 자라면, 본인 스스로를 제어할 수 없는 상태입니다. 즉, 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 해당할 여지가 생깁니다.

 

제가 왜 여지가 생긴다고 말씀을 드렸냐면 치매의 정도에 따라 정신상태가 달라질 수 있기 때문인데, 위 사안의 경우에는 중증의 치매 검사결과였기 때문에 보험회사로부터 상해사망보험금을 지급받을 수 있었습니다.

 

다만, 자유로운 의사결정을 할 수 있느냐 없느냐에 관해서 보험회사와 끊임없이 분쟁이 발생하게 됩니다. 

 

이상 부부손해사정사와 고의사고시 상해사망보험금에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911