진단서상 질병분류기호가 D로 시작되면 일반암보험금 거절?

D코드 암진단비

 

 

안녕하세요. 부부손해사정사입니다. 이번시간에는 진단서상  D로 시작하는 질병분류기호가 부여된 경우 일반암보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

보험금을 청구하기 위해서라면 대부분 진단서를 발행받아봤을 것인데 진단서에는 의사가 환자를 치료 후 그 진단명을 기재합니다. 그리고 진단서 옆에 영어와 숫자가 섞여있는 것을 볼 수 있는데, 이를 질병분류기호라고 합니다. 

 

질병분류기호는 A~Z로 시작되는 알파벳으로 시작하고, 그 알파벳 뒤에 숫자가 붙습니다. 의사마다 환자마다 어떤 진단명이 통일되지 않고 좀 다르게 부르는 경우가 있습니다. 예를 들어 암에 대하여 악성종양, 악성신생물로 불리는 것처럼 말입니다. 이러한 다양한 진단명을 하나의 체계로 통일시키는 것이 질병분류기호라고 보시면 됩니다.

 

질병분류기호는 통계청에서 한국표준질병사인분류를 발행하는데 여기에 질병분류기호가 기재되어 있습니다. 의사들은 어떠한 진단명을 내릴 때 이러한 한국표준질병사인분류에서 정한 바에 따라 내려야 합니다. 

 

암진단비의 구성 

 

보험에서도 한국표준질병사인분류에서 정하는 질병분류기호가 굉장히 중요합니다. 이는 일반암보험금 지급시도 포함됩니다. 

 

암보험상품은 일반암보험금을 기준으로 그보다 보험금이 적은 경우를 소액암 혹은 유사암보험금으로 분류되고, 이보다 많은 보험금을 지급하는 경우를 고액암이라고 합니다. 

 

일반암보험금은 약관에서 정하고 있는 암으로 진단되었을 때 가입금액 전액을 지급하고, 소액암은 암 중에서 일부의 암을 각 보험상품 개발 목적에 따라 분류하여 일반암에 비하여 적은 보험금을 지급합니다. 고액암은 반대라고 생각하시면 됩니다. 즉, 암 중에서 일부의 암을 별도로 분류하여 일반암에 비하여 많은 보험금을 지급합니다. 

 

유사암은 갑상선암, 기타 피부암, 제자리암, 경계성종양을 포함하고, 이는 일반암보험금에 비하여 10~20%에 해당하는 보험금만을 지급합니다. 갑상선암과 기타 피부암은 암임에도 불구하고, 유사암 혹은 소액암으로 분류하고 있습니다. 이에 반하여 유사암에 포함되는 제자리암과 경계성종양은 암이 아닙니다. 

 

즉, 제자리암과 경계성종양은 암과 그 성질과 형태가 완전히 다른 것입니다. 이런 경계성종양과 제자리암의 경우에는 질병분류기호가 D로 시작합니다. 

 

그래서 만일 피보험자가 병원에서 어떠한 종양이 발생하여 치료를 받은 후 진단서상 D로 시작하는 질병분류기호가 있다면 유사암보험금의 지급대상이 되거나 혹은 양성종양으로서 아예 진단비 자체를 지급받지 못하는 경우도 있습니다. 

 

또한, 지레 짐작으로 피보험자 역시 암으로 생각하지 못하고 경계성종양 혹은 제자리암으로 생각하게 되어 암진단비 청구 자체를 생각하지 못합니다. 왜냐하면 의사로부터도 암에 해당하지 않는다는 진단서가 발행되었기 때문입니다. 

 

일반암보험금의 약관 내용

 

어떠한 종양에 대하여 환자를 치료하는 의사가 암인지 경계성종양인지, 제자리암인지에 대하여 의견이 다른 경우도 있습니다. 이때 의사가 암이 아니라는 진단서를 발행하면 당연히 D로 시작하는 질병분류기호가 담긴 진단서가 발행될 것입니다.

 

하지만, 이 경우 일반암보험금을 지급받을 수 있는 경우도 있습니다. 물론 모든 경우에 해당하는 것은 아니긴 합니다.

 

왜냐하면, 일반암보험금의 약관에서는 암을 진단함에 있어서 해부병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 한다고 규정하고 있기 때문입니다. 

 

즉 진단서의 내용도 중요하기는 하지만 조직검사결과가 중요하기 때문에 진단서에 질병분류기호가 D로 기재되어 있다고 하더라도, 조직검사결과가 암으로 해당할 수 있다면 일반암보험금을 지급받을 수 있다는 것입니다.

 

그런데 보험회사는 이를 쉽게 지급하려고 하지 않습니다. 왜냐하면 보험약관에서는 암의 진단에 관하여 약관에서 정하고 있는 악성신생물분류표에 해당하는 질병분류기호가 부여되었을 경우 일반암보험금을 지급하겠다고 규정하고 있기 때문입니다.

 

악성신생물분류표에서는 혈액암 등 일부의 암이 아닌 이상 대부분 C로 시작하는 질병분류기호가 부여됩니다. 그래서 질병분류기호가 D로 시작하는 진단서가 발행하면 보험회사는 이를 문제 삼는 것입니다.

 

즉, 진단서에 D코드로 시작하는 질병분류기호가 있고, 악성신생물분류표에 해당하지 않기 때문에 보험회사는 일반암보험금을 거절하려고 합니다. 아니면 의사로부터 진단서 내용을 변경해 오면 일반암보험금을 지급한다고 하는 경우도 있는데, 아시겠지만 어떤 진단을 내리면 그걸 바꿔주는 경우는 거의 없기 때문에 이렇게 얘기하는 것입니다. 

 

그렇지만 앞서 얘기했듯이 진단서가 D로 시작하는 질병분류기호가 있다고 하더라도 조직검사결과가 암에 해당함을 입증할 수 있다면 보험회사로부터 일반암보험금을 지급받을 수 있습니다.

 

다만, 이를 보험사가 인정하여 바로 지급하는 경우도 있으나 끝까지 거부하는 경우도 있습니다. 이떄에는 소송을 통해서 다퉈야 하는 경우도 있으나 충분히 승산 가능성이 있다면 소송을 통해 다투는 방법도 좋습니다.

 

이상 부부손해사정사와 진단서상 질병분류기호가 D코드로 기재된 경우 일반암보험금 지급에 관하여 살펴봣고, D코드 진단 시 소송을 통해 보험금을 지급받은 사례에 대하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상을 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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