대퇴골골절 수술 후 사망하였을 때 재해사망이란 사망보험금은?

재해사망이란?

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 재해사망이란 사망보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 피보험자는 80이 넘었던 상태였고, 치매와 뇌경색, 당뇨병, 골다공증의 진단을 받은 상태였습니다. 이러한 진단으로 피보험자는 본인이 혼자 거동하기 어려워 거의 침상생활만을 하고 있었습니다. 

 

그러던 중 피보험자가 자택의 침대에서 굴러 떨어지면서 다쳤고, 병원에 이송되었습니다. 피보험자는 허벅지에 통증을 호소하여 이 부분에 x-ray를 촬영했고, 촬영결과 대퇴골전자분쇄골절임을 확인하였습니다. 

 

대퇴골은 허벅지에 위치하고 있으며 우리 몸에서 가장 큰 뼈입니다. 즉, 이 뼈가 부러지려면 다른 뼈에 비하여 많은 충격이 있어야 합니다. 

 

어찌 되었든 피보험자는 대퇴골골절로 인해 수술을 받았는데, 수술하고 나서 2일 지나서 사망하였고, 사망진단서에 직접사인 심정지 및 호흡정지로 기재되어 있었으며, 간접사인은 대퇴골골절로 기재되어 있었습니다. 

 

그리고 사망의 종류는 외인사가 아니라 병사로 기재되어 있었습니다. 외인사는 신체 외부원인에 의하여 사망하였을 때인데, 병사는 병으로 인해 사망하였다는 것을 의미합니다. 보험사는 재해사망보험금 청구를 받자 이를 지적하면서 현장조사를 시행하였습니다. 

 

재해사망이란? 

 

피보험자의 유가족은 피보험자의 사망에 관하여 재해사망보험금을 청구하였습니다. 재해사망이라 함은 생명보험회사에서 판매하는 담보입니다. 이는 손해보험의 상해사망과 굉장히 유사합니다. 

 

또한 재해사망의 경우 일반사망보험금에 비하여 동일한 보험료를 낸다는 조건하에 더 많은 보험금을 받을 수 있습니다. 왜냐하면 보험금을 지급받는 요건 자체가 더 까다롭기 때문입니다. 일반사망보험금은 피보험자가 사망하기만 하면 지급되는 것인데, 재해사망보험금은 이에 더하여 재해라는 요건도 충족하여야 하기 때문입니다. 

 

만일, 피보험자가 재해사망과 일반사망 모두 가입되어 있을 때 피보험자가 재해로 사망하였다면 둘 다 지급받을 수 있습니다. 물론 이는 각 보험상품마다 조금씩 다르기 때문에 보험증권 및 보험약관의 내용을 확인해야 합니다. 

 

그렇다면 재해의 의미는 무엇일까요? 이는 약관상 재해분류표에 따른다고 규정하고 있는데. 1. 감염병 예방에 관한 법률에서 정하고 있는 1급 감염병 2. 우발적인 외래의 사고 중 s00 ~ y84에 해당하는 질병분류기호가 부여된 경우입니다. 

 

이 중 분쟁이 발생하는 것이 우발적인 외래의 사고입니다. 대부분의 외부적인 사고는 s00 ~ y84의 질병기호를 부여하게 됩니다. 즉, 외래성이 충족되면 대부분 질병기호도 충족된다고 보시면 됩니다. 그리고 피보험자가 고의로 사고를 유발시키지 않으면 우연성을 충족하게 됩니다. 

 

그런데 문제는 재해분류표에서는 이러한 재해의 요건을 충족한다고 하더라도 체질적 요인이 있는 자가 경미한 외부요인에 의하여 발생하였거나 악화된 경우에는 제외한다고 규정하고 있기 때문입니다. 

 

대퇴골절로 사망시 재해사망보험금은?

 

경미한 외부요인이란 결국 재해사고와 사망과의 인과관계가 존재하는지에 대한 부분입니다. 일반적으로 골절사고가 발생하면 생명에는 큰 지장이 없습니다. 물론 골절 부위가 장기를 찌르는 경우는 문제가 있을 수 있습니다. 하지만, 대퇴골골절의 경우에는 사망 가능성이 꽤나 높아지게 됩니다. 

 

그렇기 때문에 대퇴골절이 발생하는 경우 굉장히 위험해질 수 있어 곧바로 병원에서 치료를 받아야 합니다. 물론 이 정도 골절이라면 병원에 안 가고 참기란 불가능할 것이기도 합니다. 피보험자는 대퇴골골절 수술 후 2일 만에 사망하였습니다. 

 

그런데 대퇴골골절시 피보험자는 생명에 영향이 없었습니다. 또한, 사고 전 피보험자는 뇌경색 및 치매 증상이 있었고, 이로 인해 혼자 거동을 할 수 없던 상태였습니다. 보험사는 이를 걸고넘어진 것입니다.

 

골절이 있었다는 것은 인정하나, 기존에 치료력으로 인해 피보험자가 워낙 상태가 좋지 않았으므로, 골절 자체는 경미한 외부요인으로 봐야 한다는 것입니다. 그런데 여기서 보험사의 주장의 잘 못된 점이 있습니다.

 

보험사 주장대로라면 피보험자가 대퇴골골절이 없었다고 하더라도 과거 진단받은 내용으로 사망했다는 사실을 입증해야 하는데, 그러한 입증은 전혀 없이 한 것입니다. 또한, 이에 대하여 피보험자를 치료하였던 의사로부터 소견을 받았는데, 피보험자의 사망은 대퇴골골절에 따른 수술의 여파가 주된 원인이라고 하였습니다. 

 

그래서 결국 보험회사는 재해사망보험금을 지급하게 되었는데, 이 사례는 수술 후 얼마 되지 아니하여 사망하였습니다. 하지만 수술 후 장기간 동안 치료를 받던 중 사망하게 된다면 이 떄에는 재해사망보험금이 지급되지 않을 가능성도 굉장히 높습니다. 

 

왜냐하면 대퇴골골절로 인해 신체 컨디션이 악화되었으나 사망까지 다른 원인이 개입되어 사망했을 가능성도 상당히 높기 때문입니다.

 

이상 부부손해사정사와 대퇴골골절 후 사망한 사안에 대하여 재해사망보험금 청구에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의 내용이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 재해 및 상해사망에 관한 분쟁사항을 제 유튜브 채널에서 동영상으로 다루었으니 아래 영상을 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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