난소 절제 후 D39진단받았다면 일반암보험금은 포기하시나요?

난소 D39보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 난소에 종양이 있어 난소를 절제하는 수술을 받은 후 이에 대하여 조직검사결과를 시행받았고, 조직검사결과를 토대로 피보험자를 치료하였던 의사가 D39의 질병분류기호로 난소의 경계성 종양이라는 진단서를 발행한 사안에 대한 일반암보험금에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

피보험자는 위와 같이 진단을 받은 후 보험회사에 보험금을 청구하니 보험회사는 일반암보험금이 아니라 유사암진단비만을 지급하였습니다.

 

일단 피보험자는 병원에서 D39로 진단을 내렸기 때문에 보험회사의 보험금 지급이 적절히 이루어졌다고 생각했으나 자녀가 여기저기 확인해 보고 부부손해사정사에게 상담을 하게 되었고, 결론적으로 보험회사로부터 일반암보험금 전액을 지급받게 되었습니다. 

 

유사암진단비는 갑상선암, 기타피부암, 경계성종양, 제자리암을 진단받았을 때 지급되며, 이는 일반암보험금에 비하여 10~20%만 지급하는 경우가 대부분입니다. 

 

이에 보험회사와 보험소비자는 암보험금 지급에 있어서 분쟁이 발생하게 됩니다. 

 

악성신생물분류표 및 경계성종양분류표

 

 

보험회사로부터 일반암보험금을 지급받으려면 피보험자의 질병분류기호가 약관에서 정하고 있는 악성신생물분류표에 해당하여야 합니다. 

 

반대로 경계성종양분류표에 해당하면 유사암진단비만을 받을 수 있을 뿐입니다. 그런데 피보험자의 질병분류기호는 D39인데 이는 악성신생물분류표가 아니라 경계성종양분류표에 해당합니다. 

 

즉, 이렇게 되는 경우 원칙적으로 보험회사에게 일반암보험금 청구는 불가능하게 되는 것입니다. 이에 보험회사는 위와 같은 청구에 대하여 악성신생물분류표에 해당하지 않는 질병분류기호인 D39를 피보험자가 진단받았기 때문에 이는 약관 규정에 따라 일반암보험금 지급대상에 해당하지 아니한다고 하였습니다.

 

뭐 이렇게 보면 보험회사의 주장은 틀린 주장은 아닙니다. 그리고, 일반암보험금을 받고 싶다면 의사에게 진단서의 내용을 경계성종양이 아니라 악성종양 즉 암에 해당한다고 진단서의 내용을 변경해 오라고 하였습니다.

 

솔직히 대부분의 의사는 한번 진단을 내리면 그 내용을 바꿔주는 경우는 거의 없습니다. 그럼에도 불구하고 보험회사는 이와 같이 주장하는 것입니다. 

 

D39라고 하더라도 조직검사결과 내용을 보셔야 합니다.

 

하지만, 결국 보험회사로부터 D39의 진단임에도 불구하고 일반암보험금 전액을 지급받았습니다. 왜냐하면 약관에서는 암을 진단함에 있어서 해부병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 하여야 한다고 규정하고 있고, 피보험자의 조직검사결과의 내용은 경계성종양이 아니라 암에 해당하였음을 확인하고, 이를 정리해서 보험회사에 주장하였기 때문입니다.

 

즉, 피보험자의 진단서상 내용은 D39라고 기재되어 있으나 조직검사결과가 암에 해당함을 이유로 보험회사에 일반암보험금 지급을 청구해서 지급받은 것입니다.

 

이는 난소의 종양이 발생한 경우 뿐만 아니라 다른 경우에도 이와 같은 경우가 많이 있습니다. 즉, 절대적으로 암을 진단함에 있어서 조직검사결과의 내용이 중요하다는 것입니다. 

 

이뿐만 아니라 피보험자는 질병후유장해담보에 가입되어 있었습니다. 양측 난소를 모두 절제하는 경우 50% 후유장해지급률이 정해지는데, 만일 난소암이 아니라 난소의 경계성종양에 해당한다면 보험회사는 예방적 차원에서 절제를 한 것임을 이유로 후유장해보험금을 거절하게 됩니다.

 

하지만, 피보험자가 진단받은 내용은 조직검사결과 암에 해당하기 때문에 보험회사로부터 질병후유장해보험금도 지급받을 수 있었습니다.

 

이상 부부손해사정사와 난소암보험금 청구에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911