상해사망이란? 뇌출혈로 사망하였을 경우 보험금 지급은?

상해사망

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 보험회사와 많은 분쟁이 발생하고 있는 상해사망에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 상해사망은 보험회사와 많은 분쟁이 있는데, 이는 보험금 액수가 크고 또한, 보험금 지급 요건이 좀 까다롭기 때문입니다. 

 

사안을 보면 피보험자는 약 3년 전에 뇌경색의 진단으로 병원에서 수술을 받았고, 이후 뇌경색 증상은 완치되었으나, 그로 인하여 보행이 약간 불편한 장해가 남았습니다. 뇌경색은 원칙적으로 어떠한 약물에 의한 부작용이 아니라면 신체 외부의 원인에 의하여 발생하는 질병은 아닙니다. 왜냐하면 뇌의 혈관이 경색되었다. 즉 막히는 증상이기 때문입니다.

 

이후 피보험자는 집에서 일상생활을 하던 중 계단에서 넘어지면서 머리를 충격하였고, 이에 그 자리에서 사망한 채 발견되었습니다. 

 

이에 대하여 시체검안서에는 피보험자의 사망원인은 뇌출혈로 기재되어 있고, 사망의 종류는 불상이었습니다. 

 

시체검안서는 사람이 죽어 있는 상태를 의사가 확인한 후 작성하는 서류이고, 사망진단서는 사람이 죽기 전부터 병원에서 의사가 상태를 확인하고 작성하는 서류입니다. 그렇다면 당연하게도 시체검안서의 내용보다는 사망진단서의 내용이 명확히 사망원인을 확인할 수 있을 것입니다.

 

경찰기록

 

경찰기록의 내용 및 피보험자의 배우자가 경찰에 진술한 내용입니다. 우측을 보면 피보험자는 과거 뇌경색 진단을 받아 일을 안 하고 집에서 생활하였고, 사고 당일 경찰관으로부터 피보험자가 쓰러졌다는 사실을 연락받고 알았다고 기재되어 있습니다. 

 

이에 경찰에서는 계단에서 내려오다가 굴러 떨어지면서 후두부 상처와 광대뼈 부근의 찰과상외에는 다른 외상이 없으며, 의무기록지 등을 볼 때 실족사로 판단되었을 뿐, 타살의 흔적은 없다고 기재되어 있습니다. 

 

이에 피보험자의 유가족은 보험회사에 상해사망보험금을 청구하였으나 보험회사는 이러한 청구에 대하여 곧바로 보험금을 지급하지 아니하고 현장조사를 실시하였습니다.

 

이와 같이 현장조사를 실시하는 이유는 피보험자의 사망이 상해의 요건을 모두 갖춘 사고로 인하여 발생하였는지 여부를 확인하기 위함입니다.

 

상해란, 급격하고, 우연한 외래의 사고를 말합니다. 이 모든 요건을 충족하여야 하는데, 상해와 질병을 구분하는 기준은 외래성입니다. 외래성이란 피보험자의 신체 외부의 원인으로 발생하는 것을 의미합니다. 

 

위 사례의 경우 피보험자가 과거 뇌경색의 진단이 있었는데, 만일 이를 이유로 사망하였다면 보험회사는 상해사망보험금을 지급하지 않습니다. 뇌경색은 외상에 의하여 발생하는 것이 아니기 때문입니다. 

 

이에 대한 부분을 확인하기 위하여 보험회사는 현장조사를 실시한 것입니다. 

 

상해사망이 아닐수도 있다는 보험회사의 주장

 

보험회사는 과거 피보험자의 의무기록을 확인해 본 결과 뇌경색이라는 진단으로 수술을 받았고, 이로 인하여 일을 하지 못할 정도의 장해가 있었음을 이유로 뇌경색으로 인한 사망일 수도 있다고 주장하였습니다.

 

만일, 이러한 주장이 성립되면 피보험자의 사망은 상해가 아니라 질병사망에 해당하고, 해당 보험상품에서는 질병사망보험금이 가입되어 있지 않았으므로, 보험회사는 사망보험금 자체를 지급하지 아니하여도 되기 때문입니다. 

 

또한, 보험회사는 사망진단서가 아니라 사체검안서가 발행되었고, 이러한 사체검안서는 사망의 종류 및 원인을 명확히 파악할 수 없는 것이므로, 보험금 청구권자가가 외상성 뇌출혈로 인한 사망에 대하여 입증을 다하지 못하였다고 주장하였습니다. 

 

이러한 분쟁은 굉장히 많이 있습니다. 왜냐하면 상해사망보험금은 상해가 사망에 직접적인 원인을 제공해야 하는데, 기존 질병과 이번에 발생하는 상해가 경합이 된다면 무엇이 직접적인 원인에 해당하는지에 관하여 분쟁이 생길 수밖에 없습니다.

 

뇌경색은 사망에 기여하지 아니하였다는 소견 내용

 

앞서 경찰기록에서는 실족사로 인하여 사망하였다고 하였음을 살펴봤습니다. 실족사는 발을 헛디딘 것을 의미합니다. 

 

그렇다면 결국 뇌경색으로 인하여 정신을 잃고 실족사가 발생했는지 아니면 뇌경색과 관계 없이 발을 헛디디면서 머리에 충격이 발생하여 사망하였는지 여부가 쟁점입니다. 이에 대하여 시체검안서에는 외상성 뇌출혈이 직접사인이라고 기재하였습니다.

 

아무리 사람이 죽은 상태만을 보고 사망원인을 확인하는 뇌출혈의 경우도 결국 사망 당시 피보험자의 상태 등을 확인할 것인데, 당연하게도 머리에서 출혈이 발생한 것이 눈으로 확인되지 아니하였다면 외상성 뇌출혈로 진단을 내리는 것은 만무할 것입니다.

 

또한, 과거 피보험자의 뇌경색을 치료하였던 의사 역시 뇌경색으로 인하여 갑자기 정신을 잃을 가능성은 극히 낮다고 소견을 밝혔습니다.

 

즉, 이러한 점을 종합하여 보면 결국 피보험자는 뇌경색이 어느정도 작용할 수 있었으나 실족하면서 머리가 바닥에 부딪히면서 사망한 것으로 볼 수 있기 때문에 보험회사로부터 상해사망보험금 전액을 지급받을 수 있게 된 것입니다.

 

이상 부부손해사정사와 상해사망에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 : 010 3063 1911