암진단비 혹은 암보험금 청구시 꼭 확인해야 할 사항 정리

암진단비 확인사항

 

부부손해사정사입니다. 암보험에 많이들 가입하셨을 것입니다. 이는 우리가 살아가면서 가장 사망확률이 높은 질병 중 하나인 암으로 진단받았을 때 보험금을 받기 위함입니다. 하지만, 이러한 암보험금은 암을 진단받았다면 보험금이 쉽게 나올 거라 생각할 수 있으나, 일부 암들의 경우에는 보험회사와 분쟁이 많이 있습니다(생명에 위험성이 적은 암들의 경우가 주로 분쟁대상이 됩니다).

 

암진단비는 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유인, 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단확정되었을 때 지급받을 수 있습니다. 대부분의 보험기간은 보험계약자가 보험료를 낸 시점부터 시작합니다. 하지만 암진단비의 경우에는 이보다 늦은 보험게약이 체결된 후 90일이 경과되고 나서 암으로 진단받았을 때 보험금을 받을 수 있습니다. 즉, 이부분을 먼저 확인해야 합니다. 

 

또한 의학적으로 분명히 암의 특성을 갖고 있는 진단이라고 하더라도 보험에서는 암으로 보지 않는 암들이 있습니다. 대표적으로 갑상선암과 기타피부암입니다. 이러한 암은 비록 암 이기는 하나 생존율이 높고 치료과정도 다른 암에 비하여 수월하기 때문에 보험에서는 암으로 보고 있지 않기 때문에, 이러한 암으로 진단받았을 때에는 암보험금을 받을 수 없습니다(그 외에 상품마다 일부 암들을 개별적으로 정하여 암에서 제외하고 있습니다).

 

악성신생물분류표

 

 

암보험에 가입한 경우 암진단비를 받기 위해서는 위에서 정하고 있는 질병에 해당하여야 합니다(다만, 갑상선암 c73과 기타 피부암 c44는 위 악성신생물분류표에 해당하더라도 제외됩니다).

 

위 내용이 악성신생물분류표인데, 악성신생물이란 다른 말로 악성종양 혹은 우리가 흔히들 얘기하는 암이라고 불리웁니다. 의사는 환자를 치료하고 각종 검사를 거쳐 진단을 내리게 됩니다. 

 

어떠한 신생물이 우리몸에 발생한 경우 그 신생물의 특성에 따라 의사들은 진단을 내리게 되는데, 주위조직으로 침윤 혹은 전이가 되는 특성이 있고, 성장이 빠른 신생물을 암이라고 합니다.

 

그리고, 악성신생물분류표상 우측의 영어와 숫자가 기재되어 있는 것을 알 수 있는데, 이를 질병분류기호라고 합니다. 암으로 진단 시 대부분 진단서를 발급하게 되는데 진단서상 기재되어 있는 질병분류기호가 위 악성신생물분류표에 해당하면 암진단비를 지급받을 수 있습니다. 

 

대부분 질병분류기호는 c로 시작하는 것을 알 수 있습니다. 다만, 혈액암 등의 경우에는 c가 아니지만 암으로 분류하고 있습니다. 

 

따라서, 우선적으로 진단서상 기재된 질병분류기호가 c로 시작하는지 여부를 확인해야 합니다. 

 

일반암 vs 유사암

 

우리가 암보험금을 받으려면 위와 같이 악성신생물분류표에 해당하여야 합니다. 이를 보험에서는 일반암으로 부릅니다. 이 경우에는 언제 가입했고, 가입 후 언제 진단받았는지에 따라 보험금의 액수가 달라지게 되는데(1년 혹은 2년) 그 기간이 지난 뒤에 일반암으로 진단받으면 보험가입 금액 전액을 지급받을 수 있습니다.

 

하지만, 보험에서는 유사암이라는 용어도 사용합니다. 이는 암은 아니고 암과 유사하다는 것을 의미하는데, 이는 단지 보험에서 쉽게 사용하기 위한 용어일 뿐입니다.

 

이러한 유사암은 갑상선암, 기타피부암과 더불어 경계성종양 및 제자리암(상피내암)을 포함합니다. 경계성종양 및 제자리암의 경우에는 질병분류기호가 D로 시작합니다. 이처럼 유사암진단을 받았을 경우에는 보험회사로부터 암보험금의 10~ 20%에 해당하는 금액만을 받을 수 있습니다. 

 

따라서, 진단서상 C가 아니라 D로 시작한다면 보험회사로부터 암진단비를 지급받을 수 없다.라고 생각하여야 합니다. 이는 원칙일 뿐 예외적인 경우도 있습니다. 

 

암보험금 청구시 조직검사결과 확인

 

하지만, 암보험금을 결정하는 데 있어서 가장 중요한 것은 조직검사결과의 내용입니다. 의사들은 환자의 증상을 듣고 각종 검사를 거쳐 암으로 예상되면 이를 제거하는 수술을 하게 됩니다. 대부분, 이 단계에서 암인지 여부가 결정됩니다. 

 

그런데 이 단계에서는 의사들은 특정부위의 암을 제외하고는 확진을 하지 않습니다. 종양을 제거 후 시행하는 조직검사결과를 통해 확진을 하게 됩니다. 그래서 간혹 수술하기 전에는 암으로 생각하였으나 수술 후에는 암이 아닌 경우도 발생하는 것입니다.

 

이에 보험약관에서도 암의 진단확정을 위해서는 조직검사결과를 기초로 하여야 한다고 규정하고 있습니다. 그렇기 때문에 암보험금을 받기 위해서는 조직검사결과의 내용을 확인해야 하는 것입니다. 하지만, 일반인들은 조직검사결과의 내용을 확인하여 암인지  여부를 판단하기가 쉽지 않습니다. 왜냐하면 죄다 영어로 기재되어 있고, 의학용어이기 때문입니다.

 

그래도, 결국 암보험금의 결정은 조직검사결과를 토대로 결정되기 때문에 이 부분을 꼭 확인해야 합니다. 그렇다면 진단서상 D로 시작하는 질병기호가 적혀 있는데 조직검사결과가 암인 경우라면? 반대로 진단서상 C로 시작하는 질병기호가 적혀 있는데 조직검사결과가 암이 아니라면?

 

이때는 조직검사결과를 기초로 암진단비가 결정됩니다. 하지만 보험회사는 이때 본인들에게 유리하게만 주장하려고 합니다. 진단서상 D로 시작하니 약관상 악성신생물분류표에 해당하지 아니하므로 암진단비를 지급할 수 없다. 반대로 진단서상 C로 시작한다고 하더라도 조직검사결과를 기초로 하여 암의 진단확정이 이루어진다고 약관에서 규정하고 있으므로, 조직검사결과가 암이 아니므로 지급할 수 없다..라고 본인들에게 유리하게만 주장하려는 것입니다.

 

하지만, 분명한 사실은 조직검사결과를 토대로 암진단비가 결정되어져야 하는 것이므로 이점을 꼭 확인하시고 보험회사의 주장에 대응하시기 바랍니다.

 

이상 암보험금 청구시 꼭 확인해야 할 사항에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 관련한 동영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래의 주소를 눌러 시청하시기 바랍니다. 

 

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