신경손상으로 팔이 제대로 움직이지 않는다면 재해후유장해보험금은?

신경손상 재해후유장해

 

부부손해사정사입니다. 우리 팔에는 정중신경, 척골신경, 요골신경 등이 위치하고 있고, 이러한 신경들은 감각 및 운동을 담당합니다. 그래서 이러한 신경이 손상되면 팔의 움직임이 저하되거나 혹은 통증을 느끼지 못하게 되는데, 이번시간에는 이러한 팔에 위치한 신경이 손상된 경우 생명보험의 재해후유장해보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

피보험자는 사무실을 번호키로 하지 않고, 일반 열쇠로 문을 열고 닫았습니다. 그리고 이러한 열쇠는 환풍구에 보관하였는데요. 이처럼 환풍구에 보관하고 있던 열쇠를 꺼내기 위하여 손을 짚어 넣었다가 갑자기 환풍구가 작동하는 바람에 손목을 다쳤습니다. 

 

바로 병원을 방문하여 검사를 시행하였고, 팔에 위치한 신경 및 혈관 근육이 손상되어 수술을 시행받았습니다. 이에 결국 피보험자는 해당 신경이 손상된 부위 아래 부분에 정상적인 움직임이 제한되었고, 또한, 감각이 저하되었습니다.

 

생명보험의 재해후유장해는? 

 

일단 생명보험회사에 가입하여 재해후유장해보험금을 청구하기 위해서는 피보험자에게 발생한 장해가  생명보험 약관에서 정하고 있는 재해에 해당하여야 하고, 이러한 재해로 인하여 약관상 후유장해분류표에서 정하고 있는 장해에 해당하여야 합니다. 

 

장해분류표에서는 신체부위를 13개로 구분하여 각 신체에 발생한 장해의 정도에 따라 장해지급률을 구하여 가입된 장해보험금의 가입금액을 곱한 급액을 지급받을 수 있습니다. 

 

생명보험의 재해란 우연하고 외래적인 사고로서 질병분류기호가 s00 ~ y84에 해당하여야 합니다. 피보험자의 신경손상은 이러한 질병기호에 포함됩니다. 또한, 피보험자는 팔을 다치게 된 경위가 일부러 다친 것이 아니므로 우연하고, 환풍기 날개에 의하여 다쳤기 때문에 외재적인 사고에 해당하므로 재해에 해당합니다.

 

장해분류표에서는 팔의 장해와 손가락의 장해를 각 구분하고 있는데, 한쪽 팔의 경우에는 팔의 장해(손목, 팔꿈치, 어깨관절)와 손가락의 장해의 장해지급률을 합산하여 최대 60%까지 산정할 수 있습니다. 

 

하지만, 중요한 사실은 신경손상으로 인하여 감각만 이상이 있는 경우에는 장해평가에서 제외됩니다. 

 

피보험자는 팔의 신경손상이 발생하면서 손목 및 손가락의 움직임이 아예 움직이지 않는 정도는 아니나 일반인에 비하여 현저히 저하되었습니다. 이에 피보험자의 장해지급률을 확인해본 결과 손목의 경우 20%의 장해지급률, 그리고 손가락의 경우도 20%의 장해지급률이 되어 총 40%의 장해지급률이 된 상태였습니다. 

 

재해장해보험금 청구시 분쟁사항

 

재해장해보험금 청구시 보험회사와 분쟁이 발생하는 사안은 1. 재해로 인하여 후유장해가 발생하였는가? 2. 장해지급률은 어느 정도인가? 3. 회복가능성이 있는가?입니다. 이외에도 사안마다 분쟁사항이 있으나 대표적으로 위 세 가지가 분쟁이 많이 발생합니다.

 

위 사안의 경우 재해로 인하여 발생했는가는 크게 분쟁이 발생하지 아니하였습니다. 다만, 장해지급률에 대한 분쟁이 있었습니다. 왜냐하면 장해지급률이 높을 수록 보험회사의 보험금 지급액수가 커지기 때문이고, 운동범위는 측정자에 따라 달리 평가될 수 있기 때문입니다.

 

하지만, 피보험자가 손목 및 손가락을 움직이는데 있어서 완전히 움직이지 않는 상태는 아니지만, 아주 조금 움직일 수 있는 상태였다는 사실에 대하여 보험회사도 인정했던 부분입니다. 그런데 문제는 보험회사는 피보험자 스스로 움직일 수 있는 상태를 기준으로 평가해야 하는 것이 아니라(이를 능동적 움직임이라고 합니다), 다른 사람이 피보험자의 손 및 손가락에 힘을 주어 움직이는 정도(수동적 움직임이라고 합니다)를 가지고 평가해야 한다고 하였습니다.

 

보험회사의 이와 같은 주장이라면 신경손상의 경우 보험회사로부터 재해후유장해보험금을 지급받을 수 있는 경우가 거의 없습니다. 또한, 이는 장해보험금의 취지에도 맞지 않습니다. 장해보험금이란 피보험자가 생활을 하면서 불편함을 느끼는 정도를 수치화하는 것입니다.

 

그런데 혼자서 움직이지 못한다면 그 자체로 피보험자는 일상생활 및 직업활동에 있어서 굉장히 큰 불편을 느낄 수 밖에 없습니다. 그렇기 때문에 원칙적으로 능동적 움직임을 기준으로 평가해야 하고, 이러한 능동적 움직임의 제한에 있어 의문점이 있거나 의학적으로 원인이 불명확한 경우에서야 수동적 움직임으로 평가해야 하는 것입니다. 이를 보험회사에 주장하여 결국 능동적 움직임을 기준으로 장해지급률을 산정하게 되었습니다.

 

또한, 보험회사는 피보험자의 상태에 대하여 회복가능성이 존재하는지에 대하여 주장하였습니다. 회복가능성이 있다면 보험회사는 장해보험금을 아예 지급하지 아니하거나 혹은 일부의 재해후유장해보험금만을 지급할 수 있기 때문입니다.

 

솔직히 신경손상이 된 후 일정기간이 지났다면 회복가능성은 없습니다. 그럼에도 불구하고 보험회사는 이와 같은 주장을 하게 됩니다. 이를 고칠 수 있는 의사라면 현재 모든 마비 환자들에게는 새로운 세상이 열리게 될 것입니다. 

 

하지만 현실적으로 신경손상시 이러한 회복을 기대할 수 없기 때문에 현재 많은 마비 환자들이 할 수 없이 마비상태로 평생을 살아가고 있습니다만, 보험회사는 어떻게든 보험금을 적게 주고 싶어 위와 같은 주장을 하게 됩니다만, 결국 피보험자는 청구한 재해후유장해보험금 전액을 지급받게 되었습니다.

 

재해후유장해보험금은 후유장해진단서 발급도 어려울뿐더러 발급받았다고 하더라도 보험회사와 많은 분쟁이 있게 됩니다. 이와 관련하여 문의 사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고 제 유튜브채널에서도 다루었으니 아래 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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전화 걸기 : 010-3063-1911

 

 

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