보험사가 동시감정을 요청했다면 보험금 지급은?

보험 동시감정

 

부부손해사정사입니다. 보험회사에게 보험금을 청구한 경우 보험회사가 별다른 내용이 없다면 보험금 청구 후 3 영업일 이내에 보험금을 지급하게 됩니다. 

 

하지만, 보험회사는 피보험자의 진단과 관련하여 뭔가 의문점이 있다면 동시감정을 요청하는 경우가 있습니다. 만일, 이와 같은 동시감정을 요청하는 경우라면 보험회사로부터 보험금 지급은 굉장히 어려워지는 길로 가고 있다고 생각하여야 합니다. 

 

그렇다면 이와 같은 동시감정이 무엇이고, 또한 동시감정을 반드시 해야 하는지에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

 

 

약관내용

 

동시감정과 관련한 보험약관의 내용입니다. 내용을 보면 보험수익자와 보험회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제삼자를 정하고 그 제삼자의 의견에 따를 수 있다. 제삼자는 의료법 제3조에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담한다고 규정하고 있습니다.

 

여기서 제3자는 피보험자가 치료받지 아니한 병원을 의미하고, 이는 대학병원 의사에게 동시감정을 한다고 생각하시면 됩니다. 

 

보험회사가 동시감정을 요청하는 과정은 현장조사를 실시 후 관련 의무기록을 확인하여 의료자문을 시행하게 됩니다.

 

의료자문은 보험회사가 의학적인 내용과 관련하여 외부 의사에게 피보험자의 의무기록을 보내어 그에 따른 보험금 지급여부를 판단하는 것입니다. 하지만, 이러한 의료자문은 어떠한 의사가 하였는지 알 수 없고, 비용을 보험회사가 부담하게 되고, 보험회사가 선택한 의무기록만을 가지고 하는 것입니다. 

 

이 정도의 상황이라면 의료자문의 내용은 신빙성에 심각한 문제가 있을 수 있습니다. 하지만, 보험회사는 절대적으로 의료자문의 결과만을 고집하면서 보험금 거절을 하는 경우가 굉장히 많이 있고, 이에 보험소비자가 이의를 제기하면 동시감정이라는 제도가 있으니 동시감정을 통한 결과에 따라 보험금 지급 여부를 판단하자는 제안을 하게 됩니다. 

 

동시감정은 왜 할까요?

 

일단 동시감정은 피보험자의 보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 의학적으로 판단하기 위함입니다. 그리고 이러한 동시감정의 경우 피보험자와 보험회사가 서로 협의하여 선정하고, 이에 해당 병원의 의사를 직접 만나기 때문에 의료자문보다는 좀 더 객관적이고 신빙성이 보장되기 때문에 시행하게 되는 것입니다. 

 

그런데 막상 보면, 이러한 동시감정은 그렇게까지 공정하다고 볼 수 없습니다. 왜냐하면 동시감정과 관련하여 보험회사와 소비자가 협의하여 선정한다고 규정하고 있으나, 실상 협의는 거의 없다고 봐야 합니다. 

 

대학병원 의사는 환자를 치료함에 더욱 목적을 두고 있습니다. 또한, 동시감정을 하면 누군가에게는 불리한 결과가 나올 수밖에 없습니다. 그렇기 때문에, 기본적으로 이러한 동시감정을 시행하는 의사 자체를 찾기가 굉장히 어렵습니다. 만일, 소비자가 어렵게 찾아낸다고 하더라도 해당 의사를 거절하면 도루묵이 됩니다. 

 

이렇기 때문에 종국적으로는 보험회사가 안내하는 의사에게 동시감정을 하는 경우가 많이 있게 되는데, 이러한 의사는 보험회사에게 자문을 해주는 의사가 선정될 가능성을 배제할 수 없습니다. 이는 합리적인 의심입니다. 

 

동시감정 거절할 수 있나?

 

그렇다면, 이와 같이 신빙성이 의심되는 동시감정 요청에 관하여 거절할 수 있을까요? 일단은 거절할 수 있다가 답이 됩니다. 

 

하지만 문제는 보험회사는 동시감정을 시행하지 아니한 경우 의료자문에서 보험금 지급에 해당하지 않는다고 판단되어졌기 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 할 것입니다. 즉, 거절할 수는 있을지언정, 소비자가 기대하는 보험금은 받지 못하는 결론에 이르게 되는 것입니다.

 

이에 보험소비자는 어쩔 수 없이 동시감정을 해야 합니다. 물론 동시감정을 통해 좋은 결과가 나올 가능성이 있기는 하나, 저 혹은 주변에서 동시감정을 했을 때 보험금 지급에 관하여 좋은 결과가 나온 경우는 극히 드뭅니다. 간혹 보험회사가 동시감정결과에 불복하여 재차 하자고 하는 경우도 있기는 합니다.

 

즉, 동시감정은 허울만 좋게 애기하는 것이지 실상 보험회사가 보험금 거절을 하기 위한 과정일 뿐일 가능성이 굉장히 높다는 것입니다.

 

만일, 이 때 보험회사를 상대로 소송을 진행하여 다투려고 한다면, 아예 동시감정 자체를 하지 말고 곧바로 소송을 제기하는 것이 훨씬 좋습니다. 왜냐하면 보험회사는 본인들에게 유리하게 나온 동시감정 결과를 법원에 제출하기 때문입니다.

 

따라서, 소송을 통해 다투겠다? 면 동시감정 자체를 아예 하지 않는 것이 좋습니다. 이상 부부손해사정사와 보험회사의 동시감정 요청에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 연락하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911