내시경 후 보험금 청구에 대하여 손해사정사가 얘기하겠습니다.

내시경보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 건강검진을 통해 내시경을 시행 후 보험금 청구에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

내시경은 총 2가지의 경우 합니다. 첫 번째는 병원에 방문하여 이상이 있어 병원에서 내시경검사를 하자고 하는 경우입니다. 이때는 어떠한 질병을 확인하기 위하여 하는 것이므로 본인이 가입한 실비보험으로 보상받을 수 있습니다.

 

하지만, 건강검진을 통해 내시경을 하였다면 이 경우에는 질병을 치료하기 위한 것이 아니기 때문에 실비보험으로 지급받지 못하게 됩니다. 또한, 실비보험은 피보험자가 지출한 비용을 지급하는 것인데, 건강검진은 국가에서 지원하는 것이므로, 피보험자가 지출한 비용에 해당하지 아니하여 지급받지 못하게 되는 것입니다. 

 

그런데 건강검진을 통해서 내시경을 하였을 때에는 그 자체로는 보험금을 받지 못하나, 내시경 후 용종 등을 제거했을 때에는 얘기가 달라집니다. 

 

이러한 용종 제거시에는 그 용종을 제거하기 위한 비용이 별도로 산정되기 때문에 이에 대한 치료비를 지급받을 수 있습니다. 또한, 용종을 제거하는 것은 신체의 일부를 의료기구를 사용하여 제거하는 것이므로, 수술비 역시 받을 수 있습니다. 

 

약관상 암 분류표

 

위 내용은 약관에서 정하고 있는 악성신생물분류표, 제자리신생물 분류표, 행동양식 불명 또는 미상의 신생물분류표입니다. 차례대로 암분류표, 제자리암분류표(상피내암 분류표), 경계성종양 분류표라고도 합니다. 

 

피보험자가 암보험에 가입되어 있는 경우라면 용종을 제거 후 조직검사결과를 통해 위 분류표에 해당하는 질병을 진단받았다면 보험회사에게 그에 따른 보험금을 지급받을 수 있습니다. 

 

좌측의 악성신생물분류표는 일반암진단비를 지급하는 요건이고, 우측의 경우에는 유사암진단비를 지급하는 요건입니다. 일반적으로 유사암진단비는 일반암에 비하여 10~20%에 해당하는 보험금만을 지급하게 됩니다. 

 

내시경 후 대장이형성증 진단을 받은 경우라면?

 

대장내시경을 하는 경우 용종과 같이 뭔가 종양이 있다면 병원에서는 이를 제거하게 되고 조직검사를 하게 되는데 이때 대장 이형성증의 진단이 내려질 수 있습니다. 

 

이형성증이란 말 그대로 정상적인 상태가 아닌 것을 말하는데, 이러한 질병이 확인되는 경우 병원에서는 제자리암으로 진단을 내리는 경우도 있으나 양성종양으로 진단을 내리는 경우도 있습니다. 만일, 양성종양으로 진단되었다면 보험회사에게 유사암진단비를 청구할 수 없습니다.

 

진단서상 D12로 기재되어 있다면 위 분류표에 해당하지 않기 때문입니다. 하지만, 조직검사결과 고등급임을 확인된다면 D12로 진단서에 기재되어 있다고 하더라도 유사암 진단비를 청구할 수 있습니다. 

 

이는 약관에서 진단서상 기재된 내용도 내용이지만, 조직검사결과를 기초로 한다고 규정하고 있기 때문에, 조직검사결과가 제자리암에 해당한다면 보험금 청구하여 받을 수 있습니다. 

 

내시경 후 D37의 질병분류기호가 기재되어 있다면?? 

 

또한, 대장이나 위 내시경 후 제거된 종양에 대하여 병원에서는 조직검사 후 D37로 기재된 진단서를 발행하는 경우도 있습니다. D37은 경계성종양에 해당합니다. 하지만 이 역시 피보험자의 조직검사결과에 따라 경계성종양의 보험금이 아니라 일반암보험금을 받을 수도 있습니다.

 

앞서 얘기했듯이 일반암보험금에 비하여 경계성종양보험금은 10~20%밖에 지급되지 않습니다. 이에 보험회사와 보험소비자는 진단서 및 조직검사결과의 내용을 가지고 보험금 지급에 대한 분쟁이 있습니다.

 

하지만 앞서 살펴봤듯이 암진단은 조직검사결과가 중요하기 때문에 이 결과를 기준으로 하여 보험금 지급이 이루어져야 하고, 실제 위나 직장, 결장, 췌장의 유암종으로 D37의 질병분류기호가 부여되었다고 하더라도 보험회사로부터 일반암보험금을 지급받은 경우도 굉장히 많이 있습니다. 

 

이와 더불어 대장내시경 중 제거한 종양에 대하여 대장점막내암 진단이 내려지는 경우도 있습니다. 이때 의사는 대장암으로 하는 진단을 하는 경우도 있으나 제자리암으로 하는 경우도 있습니다. 하지만 이 역시 대장점막 내 암에 대하여 일반암보험금을 받을 수 있습니다.

 

다만, 대장점막내암을 암에서 제외하겠다고 규정하고 있는 보험약관의 내용이라면 보험회사는 유사암진단비만을 지급하게 됩니다.

 

이상 부부손해사정사와 내시경 후 보험금 청구에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911