보험가입 전 간질환 치료 사실 고지의무위반 했다고 간암진단비와 질병사망보험금 거절?

간질환 고지위반

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 보험회사와 분쟁이 많이 발생하는 보험 고지의무위반에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 이러한 고지의무와 관련하여 분쟁이 발생하게 되면 보험회사에 보험금을 지급받을 수 없는 경우도 굉장히 많이 있습니다. 

 

피보험자는 다수의 보험에 가입되어 있었는데, 가입 후 3년이 경과되지 아니한 채 간암 진단을 받고 치료를 받았으나 결국 간암이 직접사인으로 사망하였습니다. 이와 같은 이유로 사망하였다면 암진단비와 질병사망보험금, 일반사망보험금에 가입되어 있다면 이에 대한 보험금을 지급받을 수 있습니다. 실제 피보험자는 위 보험금을 받을 수 있도록 가입되어 있었기도 했습니다.

 

그런데 피보험자는 가입 2년 전에 배가 아파서 병원 응급실 방문하였고, 병원에서 CT 검사를 시행하였습니다. CT검사 결과 간경화 소견이 확인되었으나 이를 알리지 아니하고 보험에 가입했습니다. 

 

이뿐만이 아니라 피보험자는 가입 1년 전에 다른 사람과 다툼이 발생하여 병원에서 각종 검사를 시행 후 얼굴에 골절이 있어 입원치료를 받았습니다. 병원에 입원하게 되면 혈액검사를 시행하게 되는데, 혈액검사상 간수치가 상승되어 있었습니다. 이에 병원에서는 어차피 골절로 인하여 입원하여야 하므로, 입원기간 중 간 수치를 낮추기 위하여 주사치료도 같이 하자고 하여 치료를 받았고, 이에 대하여도 보험회사에 알리지 아니한 채 보험에 가입했습니다. 

 

고지의무는 무엇이고 위반했을 때는? 

 

보험에서 고지의무라는 것은 보험가입 전 피보험자의 치료사실 및 직업 등에 관하여 보험회사에 알려야 하는 의무를 말합니다. 이는 모든 보험에서 정하고 있는 보험소비자 측의 의무이고, 각 보험상품의 목적에 따라 보험회사에 알려야 하는 범위가 달라집니다. 

 

이러한 고지의무를 두고 있는 이유는 보험회사가 보험계약을 인수하면서 피보험자의 상태를 파악하여 보험료 및 보험금을 정하기 위함이며, 또한, 보험계약이 존속될 수 있도록 하기 위함입니다. 만일, 고지의무 규정이 존재하지 아니한다면 고등급의 위험을 가진 자가 보험금을 받기 위하여 보험에 가입하는 일이 많아지게 되고, 그러하다면 보험회사는 보험료를 올릴 수밖에 없으므로, 저등급의 위험을 갖고 있는 자는 보험에 가입할 이유가 떨어지기 때문입니다. 

 

만일, 보험소비자가 이러한 고지의무를 위반한 경우 보험회사는 위반의 효과로 보험계약 체결일부터 3년 이내에 보험계약을 해지할 수 있습니다. 보험계약이 해지가 된다면 기존에 납입했던 보험료는 돌려받지 못하고 해당 보험계약이 사라지게 됩니다. 

 

이뿐만이 아닙니다. 고지의무위반이 되면 보험금까지 받을 수 없는 경우가 있습니다. 이때에는 무조건 받지 못하는 것이 아니라 고지의무위반 사실과 보험금 지급사유에 관계가 있는 경우에만 거절 당하게 됩니다. 

 

청약서상 질문사항에 대하여 알려야함

 

보험소비자와 보험회사는 고지의무에 대하여 어디까지 알려야 하는지에 대하여 각자의 입장에 따라 달라지게 됩니다. 보험사는 알려야 할 대상이라고 하고, 보험소비자는 알릴 필요가 없다고 할 수 있기 때문입니다.

 

이와 관련하여 법에서는 중요한 사항에 대하여 알리도록 규정하고 있으나, 이러한 중요한 사항의 범위도 추상적이기 때문에 보험회사가 서면으로 질문한 사항을 중요한 사항으로 추정한다고 규정하고 있습니다. 이에 대하여 보험약관에서는 보험회사가 서면으로 질문하고 있는 즉 청약서상 질문하고 있는 내용을 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있습니다. 

 

정리하면 보험청약서상 질문사항에 대하여 보험계약자 및 피보험자가 사실대로 알리지 아니하였다면 고지의무위반이 되며, 이에 보험회사는 보험계약을 해지할 수 있고, 해지를 한 경우에 한하여 보험금 지급사유와 알리지 아니한 사실이 인과관계가 있는 경우 보험금 거절도 할 수 있는 것입니다. 

 

일단 위 사안의 경우 피보험자는 구타로 인하여 병원에 입원하여 간질환에 대한 주사치료를 받았는데 알리지 않았습니다. 간질환과 간암은 당연히 인과관계가 있습니다. 그럼 보험회사는 고지의무위반으로 인하여 보험금 거절도 할 수 있는 상황이 될 수 있습니다.

 

하지만, 청약서에서는 1. 최근 5년 이내에 질병으로 입원한 사실이 있는지 질문하고, 2. 최근 5년 이내에 동일한 원인으로 30일 이상 투약을 받은 사실을 질문합니다.

 

앞선 사례의 피보험자는 골절로 인하여 입원한 것입니다. 입원치료 과정에서 혈액검사상 간수치가 상승되어 이를 낮추기 위한 주사치료를 받은 것입니다. 즉, 골절의 치료를 받기 위하여 입원한 것일 뿐 간수치를 낮추기 위한 주사투약을 위해 입원한 것이 아닙니다. 중대한 경우가 아니라면 주사 투약을 받는 것은 통원치료도 충분히 가능하기 때문입니다.

 

따라서, 피보험자는 질병의 치료를 위하여 입원한 것이 아니므로, 청약서상 질문내용에 해당하지 않습니다.

 

또한, 피보험자는 28일의 주사치료만을 받았습니다. 30일 이상 투약을 받은 것이 아닙니다. 따라서, 이에 대한 치료 역시 청약서상 질문내용에 해당하지 않기 때문에 이 부분에 대하여 고지의무위반이 해당하지 않습니다.

 

고의 또는 중과실로 고지의무 반해야 한다

 

보험회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 청약서상 질문사항에 대하여 사실대로 알리지 아니한 경우에만 고지의무위반을 주장할 수 있습니다. 간경화는 생명에 치명적인 영향을 미칠 수 있는 질병입니다. 

 

우리가 생각해도 보험회사가 간경화 사실을 보험계약 당시 알고 있었다면 뭔가 조치를 취할 것이라는 것은 충분히 예상됩니다. 또한 해당 보험계약의 청약서에서도 최근 5년 이내에 간경화 진단을 받은 사실에 대하여 질문하고 있습니다.

 

그런데 피보험자는 병원 응급실에 배가 아파 방문하여 ct 검사 결과상 간경화 진단을 확인할 수 있습니다. 그럼 보험회사는 이를 이유로 고지의무위반에 해당한다고 주장할 수 있습니다.

 

하지만, 피보험자가 치료받은 응급실 기록지를 보면, 그날 치료는 간경화에 대한 치료 및 진단에 관한 언급은 전혀 없었고, 단지 요로결석 치료를 하였으며 만일 요로결석이 자연적으로 치유되지 아니하면 추후 체외충격파쇄석술을 하자고만 기재되어 있을 뿐입니다.

 

이게 왜 중요하냐면, ct검사결과상 간경화 소견이 있기는 하나, 이는 영상의학과 의사의 소견입니다. 대학병원을 가보시면 아시겠지만, 우리는 영상의학과 선생님을 직접 대면하지 않습니다. 해당 선생님은 결과에 대하여 판독하고, 이에 대한 내용을 우리를 치료해 주는 임상의사에게 전달해 주고, 우리는 임상의사에게 그 결과에 대한 내용 및 치료를 받게 됩니다.

 

그런데 위 사안에서는 피보험자에 대하여 임상의사는 요로결석에 대한 진단 및 그에 대한 치료계획만을 의무기록지에 기재하였습니다. 즉, 그렇다면 임상의사는 피보험자에게 간경화에 대하여 알렸다고 할 수 없습니다. 그렇다면, 피보험자 입장에서는 간경화가 ct 검사상 나오긴 했으나 의사로부터 설명을 듣지 못했으니 간경화의 진단 사실을 알고 있음에도 불구하고 고의 또는 중과실로 보험회사에 알리지 아니한 것이라고 보기 어렵습니다. 

 

이 부분을 주장하여 결국 보험회사로부터 암진단비 및 사망보험금 전액을 지급받을 수 있었습니다. 부부손해사정사는 수많은 고지의무위반과 관련하여 상담을 했습니다. 이 중 가장 어렵고 복잡한 내용이지 않았나 싶습니다. 

 

이와 관련하여 제 유튜브 채널 동영상에서 다루었으니 방문하여 시청하시면 되고, 이에 대한 문의사항이 있으면 아래로 하시면 됩니다. 

 

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