대장내시경 중 종양 절제하여 D37진단을 받은 경우 일반암진단비는?

D37 진단비

 

부부손해사정사입니다. 우리는 국가 및 회사에서 정기적으로 건강검진을 하도록 하고 있는데, 이때 대장내시경도 많이 하고 있습니다. 내시경 중 별다른 것이 없으면 다행이지만, 이러한 내시경을 통해 종양이 발견되는 경우가 꽤 있습니다. 물론, 내시경을 하던 중 발견이 되었다면 증상이 나타나기 전 발견되었을 가능성이 높으므로, 초기에 발견하였으니 예후가 좋을 가능성이 그만큼 높아질 것입니다.

 

이번 시간에는 이러한 대장내시경 중 병원에서 종양을 확인하여 이를 제거하거나 혹은 큰 병원으로 방문하도록 하여 큰 병원에서 제거를 한 후 이에 대한 조직검사를 시행하였을 때 그 결과 D37이라는 질병기호로 직장 또는 결장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물 혹은 경계성종양으로 진단되었을 때 일반암진단비에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

피보험자는 대장내시경 중 종양이 발견되어 조직검사결과를 시행하였고, 이에 대한 결과는 Neuroendocrine tumor G1였습니다. 이러한 조직검사결과에 따라 피보험자의 종양을 제거한 병원에서는 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이라는 진단명과 함께 D37로 하는 진단서를 발행하였습니다.

 

이는 결국 피보험자를 치료한 의사가 암이 아니라 경계성종양이라고 판단하여 진단서를 발행한 것입니다. 이에 대하여 피보험자는 아무 생각 없이 보험회사에 청구하여 유사암진단비를 받았습니다.

 

유사암진단비의 경우 일반암진단비에 비하여 10~20%만 지급하게 됩니다. 피보험자는 이게 끝이구나 생각했는데, 피보험자의 자녀가 혹시나 하는 마음에 알아보다 부부손해사정사에게 의뢰한 것입니다.

 

약관에서 정하고 있는 암의 정의 

 

보험금은 보험약관에서 정하고 있는 암의 정의에 해당하는 진단을 받아야 합니다. 예를 들어 갑상선암의 경우 우리는 당연히 암으로 생각합니다. 하지만 현재 판매되는 모든 보험약관에서는 암으로 보지 않습니다. 그래서 갑상선암 진단을 받았다고 하더라도 비록 의학적으로는 암이지만 보험에서는 일반암진단비를 지급받지 못하게 됩니다.

 

약관에서는 암에 대하여 한국표준질병사인분류에서 정하고 있는 질병 중 약관상 악성신생물분류표에 해당하는 질병을 진단받았을 때를 말한다고 규정하고 있습니다.

 

약관상 악성신생물분류표에서는 위 피보험자가 진단받은 D37의 질병기호를 포함하고 있지 않습니다. D37에 대하여 경계성종양 분류표, 다른 말로 행동양식 불명 미상의 신생물 분류표에 해당하는 질병기호입니다. 

 

그렇기 때문에 피보험자는 이러한 내용을 청구하였으나 보험회사는 D37이 약관상 악성신생물분류표에 해당하지 않음을 이유로 일반암진단비를 거절한 것입니다. 

 

하지만, 보험회사는 본인들에게 유리한 약관 내용만을 근거로 위와 같이 처리한 것입니다. 왜냐하면 일반암진단비를 청구하기 위해서는 보험회사는 진단서와 함께 반드시 조직검사결과지를 제출하도록 합니다. 만일 이러한 조직검사결과지가 없다면 아예 보험금 청구 자체를 받지 않습니다.

 

왜 이와 같은 조직검사결과지를 제출하라고 할까요? 의학적으로도 암을 진단함에 있어 조직검사결과에 따라 최종적으로 판단하여 진단서를 발행하고 또한, 보험약관에서도 암을 진단함에 있어 해부병리 또는 임상병리의 전문의에게 조직검사결과를 통해 진단 확정이 이루어져야 한다고 규정하고 있기 때문입니다.

 

이에 암진단비를 청구할 때 당연히 조직검사결과에 따라 암의 진단확정 여부가 결정되어지는 것인데, 보험사는 이를 숨기고 D37은 악성신생물분류표에 해당하지 않기 때문에 일반암진단비의 10%밖에 안되는 진단비를 지급한 것입니다.

 

물론, 위 피보험자의 진단과 관련하여 대부분의 보험회사에게 일반암진단비 지급을 근거자료와 함께 제출하여 받았습니다. 하지만 받지 못한 회사도 1군데 있었습니다. 

 

D37의 경우 종양의 침범 위치도 확인해야 합니다. 

 

일반암진단비를 받지 못한 1군데 보험사는 나머지 보험회사와 암의 정의에 관하여 약관 내용이 달랐습니다. 다른 보험사는 암의 정의에 있어 암이라고 하더라도 갑상선암과 기타 피부암을 제외한다고 규정하고 있었는데, 1군데 보험사의 약관에서는 대장점막 내 암을 제외하겠다고 규정하고 있습니다.

 

약관에서 대장점막내암에 대하여 대장의 경우 결장, 직장, 맹장을 포함하고 있고 점막하층까지 침범하지 않은 악성신생물을 의미합니다. 이게 좀 말이 어렵긴 한데, D37의 진단을 받은 경우 꼭 확인해야 할 사항입니다.

 

왜냐하면, D37의 진단이 이루어지고 위 피보험자의 조직검사결과와 같은 경우 점막고유층 혹은 점막근층까지 침범하기는 했으니 점막을 뚫고 그 아래인 점막하층까지 침범하는 경우는 그리 많지 않기  때문입니다. 그래서 조직검사결과에서 어디까지 침범했는지 확인해서 보험회사에 일반암진단비를 청구해야 하는데, 위 피보험자 역시 점막하층까지 침범하지 않았고, 대장점막 내 암을 제외하겠다는 약관 규정이 있어 이를 일반암진단비로 지급받지 못하게 된 것입니다.

 

이상 부부손해사정사와 D37의 경우 보험회사에게 일반암진단비를 지급받은 사례에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 관련된 영상을 제 유투브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

 

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