후유장해진단서 발급 후 사망하였을 경우 사망보험금과 후유장해보험금은?

후유장해보험금

 

 

부부손해사정사입니다. 피보험자가 병원에서 후유장해를 평가받은 후 후유장해진단서를 발급받고 나서 사망한 경우에 대하여 사망보험금과 후유장해보험금 모두 청구가 되는지에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

 피보험자가 가입한 보험상품에서는 장기요양등급 1급으로 판정되었을 때 후유장해보험금을 지급하는 담보가 가입되어 있었습니다. 일반적으로는 약관에서 정하고 있는 장해분류표상 장해지급률에 따라 보험금을 지급하는 것으로 하는데, 피보험자는 이러한 담보가 아닌 장기요양등급 1등급으로 판정되었을 때 받을 수 있었습니다.

 

이와 같이 장기요양보험과 연관되는 후유장해상품은 흔하지는 않은 상품입니다. 장기요양보험이란 만 65세 이상의 노인 혹은 65세 미만이라고 하더라도 노인성 질환인 치매나 뇌질환의 질병이 있는 자에게 혜택을 주즌 제도입니다. 물론, 치매 혹은 뇌질환이 있다는 그 자체로 무조건 혜택이 주어지지 않습니다. 

 

이러한 질병 진단 후 그 상태의 심각성에 따라 달라지게 되는데, 1등급 ~ 5등급으로 구분되며, 이를 확인하기 위해서는 병원에서 몇 등급에 해당하는지 후유장해진단서를 발급받아서 국민건강보험공단에 제출하여 해당 등급이 맞는지 확인 후 최종적으로 결정하게 됩니다.

 

이러한 등급이 결정되면 등급에 따라, 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 받을 수 있고, 장기요양기관에 장기간 입소한 자에게 신체활동과 관련하여 지원을 하게 됩니다. 

 

 피보험자는 이러한 장기요양등급을 받기 위해 병원에서 후유장해진단서를 받아 국민건강보험공단에 신청하였고, 건강보험공단에서 현장실사를 통해 피보험자의 상태를 확인하였습니다. 그런데 피보험자는 실사 후에 사망하였고, 공단에서는 사망 후 피보험자의 상태가 1급이라고 판정한다는 사실을 유가족에게 통지서를 보냈습니다. 

 

보험기간 및 보험금지급사유

 

위 사안을 이해하려면 우선 보험기간과 보험금 지급사유라는 용어에 대하여 알아야 합니다. 보험기간이라는 것은 보험회사가 보장하는 기간을 말합니다. 보험금 지급사유는 보험회사의 보험금을 지급하는 사고를 말합니다.

 

즉, 피보험자에게 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생해야만 보험금을 받을 수 있는 것입니다. 일반적으로 보험기간은 보험료를 납입 후 보험계약이 성립된 때부터 시작되고, 종기는 계약에 따라 달라집니다. 다만, 모든 보험계약에서 피보험자가 사망하면 그 시점부터 보험기간은 종료됩니다.

 

위 사안의 경우 피보험자가 사망 전에 장기요양등급 1급에 해당한다는 병원의 후유장해진단서가 발행되었습니다. 그렇다면 이는 보험기간 중에 발생한 것입니다. 하지만, 피보험자가 사망한 이후 국민건강보험공단에서 1급으로 판정되어졌습니다. 

 

1급으로 판정된 시기는 피보험자가 사망한 이후이므로, 보험기간이후에 이루어진 것입니다. 위 사안의 보험금 지급사유는 장기요양등급 1급으로 판정되었을 때입니다. 이에 보험회사는 국민건강보험공단이 실사를 한 것은 인정하나, 그에 대한 판정은 사망 이후 즉, 보험기간 이후 이루어졌기 때문에 보험금 지급사유가 보험기간 중에 발생한 것이 아니므로 후유장해보험금을 지급하지 못하겠다고 하였습니다.

 

이에 양 당사자가 법원을 통해 다퉜고, 법원에서는 최종적으로 보험회사의 손을 들어줬습니다. 

 

일반적인 후유장해보험금에서 조기에 사망하였다면?

 

위와 유사한 경우도 많이 있습니다. 앞서 잠깐 언급했듯이 일반적인 후유장해보험금은 피보험자가 약관에서 정하고 있는 장해분류표상 장해지급률에 따라 보험금을 지급하게 됩니다.

 

예를 들어 일반적인 후유장해보험금 상품에 가입 후 피보험자가 후유장해가 발생하여 병원에서 후유장해진단서를 발급받은 후 3개월이 지나서 사망하였다면? 이때 후유장해보험금과 사망보험금 모두 받을 수 있을까요?

 

이 경우 후유장해 발생의 원인과 사망보험금의 발생원인은 동일할 가능성이 높습니다. 그리고 굉장히 상태가 불량한 상태에서 후유장해를 평가받았을 것입니다. 즉, 언제 죽어도 모를 정도의 위중한 상태에서 장해평가 후 사망하였다는 것입니다. 

 

이때에는 사망보험금과 후유장해보험금 모두 받을 수 없습니다. 이에 대하여 다수의 법원 판결에서는 피보험자가 사망에 이르는 과정에서 일시적으로 후유장해가 발생한 것이므로, 후유장해보험금은 지급하지 아니하여도 된다고 판단한 것입니다. 

 

다만, 약관에서 정하고 있는 후유장해평가 후 유보기간(6개월)이 경과하여 사망하였다면 후유장해보험금과 사망보험금 모두 받을 수 있는 가능성은 있습니다. 물론 무조건 지급받을 수 있다가 아니라 가능성이 있다는 얘기입니다.

 

이상 부부손해사정사와 후유장해 평가 후 사망한 사안에 대하여 후유장해보험금을 받을 수 있는지에 대하여 살펴봤고, 관련한 내용은 제 유투브 채널을 통해 확인할 수 있으니 아래 영상 링크를 누르고 시청하시면 됩니다. 또한 문의 사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다.

 

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