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보험금

갑상선 림프절전이암 일반암보험금과 관련한 주요 소식

by 부부 손해사정사 2025. 3. 20.

전이암보험금
전이암보험금

 

부부손해가정사입니다. 이번시간에는 갑상선 수술 후 갑상선에서 암이 최초 발생하여 림프절전이암까지 확인되어 이러한 진단서 및 조직검사결과지를 토대로 보험회사에 암보험금을 청구하였으나 보험회사가 원발암 기준 조항이 약관에서 규정되어 있다는 이유로 갑상선암인 소액암보험금만을 지급한 사례에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

이는 굉장히 많은 분쟁이 있으며, 법원에서도 일관되게 판단되지 않아서 각자의 주장대로 유리하게 적용하려고 하여 보험사는 당연히 보험금을 거절하려고 하고, 소비자는 일반암보험금을 지급해야 한다고 주장하게 되는 것입니다. 

 

그런데 이번에 대법원에서 보험소비자에 유리한 법원 판결이 나왔습니다. 그래서 이제부터 보험사가 보험금 거절을 쉽게 할 수는 없을 것으로 보이나, 아직까지는 명확히 정리할 수는 없습니다. 왜냐하면 동일한 내용에 관하여 대법원에서 아직 결론이 나지 않은 것이 많기 때문에 앞으로 다른 대법원 판결에서 다른 판단이 이루어질 수도 있기 때문입니다.

 

일단 보험사와 분쟁이 발생하는 이유는 갑상선암은 일반암에 비하여 10~20%에 해당하는 보험금만을 지급하는 유사암 혹은 소액암으로 분류됩니다. 따라서 약관에서 전이암의 경우 최초 발생한 부위를 기준으로 보상하겠다는 약관 내용이 있으므로, 림프절 전이암이 진단되었다고 하더라도 갑상선에서 최초 암이 발생했기 때문에 갑상선암을 기준으로 유사암 및 소액암보험금만을 지급하려고 하는 것입니다.

 

이에 반하여 보험소비자는 갑상선암과 림프절전이암 각각 진단을 받았고, 원발부위 기준 조항에 대하여 알지도 못하였는데 보험금 청구를 하니 일반암보험금을 지급하지 않는다는 답변을 받으니 굉장히 당황스러울 것입니다. 

 

림프절전이암에 대한 분쟁내용

 

보험사와 보험소비자가 림프절전이암 진단에 따른 일반암보험금에 대하여 각각의 분쟁사항이 있습니다. 이러한 주장은 보험사가 이긴 판결과 소비자가 이긴 판결을 기준으로 각각 주장하게 됩니다. 

 

첫 번째는 갑상선암과 림프절전이암 진단이 있을 때 보험회사는 림프절전이암과 갑상선암을 별개의 암진단이 이루어졌다고 볼 수 없다고 주장합니다. 왜냐하면 림프절로 전이되었다는 사실만을 확인하고 있다고 의학계에서 입장을 밝히고 있음을 근거로 주장합니다. 

 

이에 반하여 보험소비자는 보험금은 약관에서 정한 바에 따라 결정되어야 하는데, 약관에서는 한국표준질병사인분류를 인용하고 있는데, 여기서 전이암의 경우 원발암과 각각의 진단이 이루어져야 한다고 규정하고 있기 때문에 갑상선암과 림프절전이암은 별개의 암이라고 주장하게 되는 것입니다. 

 

두번째는 원발부위 기준 조항에 대하여 보험사는 계약 당시 설명할 필요가 없다는 주장이고, 이에 반하여 소비자는 보험회사가 설명해야 할 대상이라고 주장하는 것입니다. 

 

세번쨰는 원발부위 기준 조항이 설명의무 대상이라고 하는 경우 보험회사는 설명의무를 이행했다고 주장하고, 소비자는 실제 설명을 듣지 못했다고 주장합니다.

 

이러한 분쟁사항에 대하여 최근 대법원 판결에서 보험회사가 원발부위 기준 조항을 설명해야 할 대상이라고 판단한 것입니다. 

 

이제 전이암의 경우 일반암보험금 청구가 무조건 될까?

 

일단, 이번에 나온 대법원 판결의 경우 일반암에 대한 원발부위 기준 조항에 관하여 설명의무 대상이라고 하였습니다. 즉, CI보험금의 경우에 대하여 판단한 것이 아니기 때문에 보험회사에 CI보험금을 청구하려고 할 때 보험회사는 대법원 판결이 일반암에 관한 판결일 뿐이므로 보험금 지급을 할 수 없다고 주장할 여지가 있습니다.

 

두번째는 아직까지 대법원에서 모든 것이 정리된 것이 아니라고 주장할 수 있습니다. 왜냐하면 아직까지 동일한 사안에 대하여 대법원에서 판단을 기다리고 있기 때문입니다. 그렇기 때문에 보험사는 앞으로 나올 대법원 판결에서 결론이 바뀔 수도 있음으로 보험금 지급을 할 수 없다고 주장할 수 있는 것입니다.

 

세번째는 위 내용을 모두 보험사가 주장하지 않더라도, 본인들이 설명을 했다고 주장할 수 있습니다. 보험회사는 가입당시 설명을 하기 위해 상품설명서 혹은 녹취기록 등을 입증자료로 둡니다. 만일 이러한 기록에 원발부위 기준 조항에 대한 내용이 있다면(약관이 아님) 보험회사는 설명의무를 이행했다고 주장할 수 있습니다. 다만, 이와 같은 경우가 아니라 설명서 혹은 녹취기록에 원발부위 기준 조항이 없음에도 불구하고 설명의무를 이행했다고 주장하는 경우가 많이 있는데, 이 경우에는 소송을 통해 다퉈야 하는데, 저희 사무실에서 실제 많이 진행했었는데 대부분 이겼습니다. 

 

네번째가 굉장히 중요한데요. 보험사에게 림프절전이암에 대하여 일반암보험금청구를 했는데 보험사는 아직 대법원 판결이 나오지 않아서 현재는 보험금 지급을 할 수 없다고 한 경우가 많습니다. 그런데 대법원 판결을 세월아 네월아 기다리다 소멸시효가 완성이 돼버린 경우가 많이 있습니다. 

 

실제 저에게 문의하신분들 중 많은 분들이 이런 상황에 처해지게 됩니다. 보험금 청구권 소멸시효는 3년인데 이러한 임진단비 청구할 때에는 조직검사결과가 판독된 날부터 소멸시효가 시작되기 때문에 꼭 유념하셔야 합니다. 만일 이를 확인하지 못하여 3년이 넘었다면 보험회사로부터 보험금 지급을 받지 못하게 되기 때문입니다.

 

이상 부부손해사정사와 갑상선에서 처음 암이 발생하여 림프절로 전이된 경우 일반암보험금에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항은 아래의 연락처로 문의하시면 되고 이에 대한 영상을 제 유튜브채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 


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https://www.youtube.com/watch?v=BN6g8UXsgeQ