흉선종 진단시 D38이라고 주장하면서 암보험금 거절당하면 꼭 보세요

흉선종 진단비

 

부부손해사정사입니다. 우리 신체의 흉선이라는 기관에 종양이 발생하는 경우 흉선종이라고 하는데, 이때 신체 전반에 걸쳐 근력이 떨어지게 되는 근 무력증이 발생하게 됩니다. 

 

이러한 흉선종의 경우 보험회사와 암진단비에 관하여 분쟁이 있습니다. 이는 흉선종의 등급 때문인데요. 아무무 튼 피보험자는 조직검사를 통해 흉선종이라는 결과였고, 이를 제거하는 수술을 받았습니다. 피보험자의 등급은 B1 등급이었으며, 이에 대하여 병원에서는 피보험자의 종양에 관하여 흉선의 악성신생물이라는 진단명과 질병분류기호 C37로 하여 진단서를 발행하였습니다.

 

이러한 진단서 및 조직검사결과를 기초로 보험회사에게 당연히 암보험금을 받을 수 있다고 생각하면서 청구를 하였으나 보험회사는 보험금을 곧바로 지급하지 아니하고 현장조사를 실시하였습니다. 

 

현장조사 후 보험회사는 의료자문까지 시행하게 되었는데, 이에 대한 내용은 다음과 같습니다. 

 

의료자문 내용

 

 

의료자문의 내용을 보면 조직검삭결과가 A~ B3급인 경우 경계성종양으로 판단한다고 기재되어 있습니다. 경계성종양의 경우 질병분류기호는 D38에 해당하게 됩니다. 

 

보험회사는 이러한 의료자문을 토대로 피보험자의 흉선종이 B등급이기 때문에 질병분류기호가 D38에 해당한다고 주장한 것입니다. 보험약관에서는 피보험자가 악성신생물분류표에 해당하는 질병분류기호를 부여받은 경우 보험금을 지급한다고 규정하고 있는데, D38은 악성신생물분류표에 해당하지 않습니다. 피보험자의 진단서에 기재된 C37은 악성신생물분류표에 해당하게 됩니다.

 

여기서 의문점이 있습니다. 분명히 환자를 치료하였던 의사가 암이라고 하면서 C37로 하는 진단서를 발행했는데 왜 보험회사는 이러한 진단서의 내용을 무시하고 경계성 종양이라고 주장할까요?

 

이는 암보험금의 약관에서 암을 진단함에 있어서 병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 진단되어야 한다고 규정하고 있기 때문입니다. 그래서 보험회사는 암진단비의 10~20%에 해당하는 경계성종양에 따른 보험금만을 지급한다고 한 것입니다.

 

흉선종 암진단비 지급받음

 

 

하지만, 보험회사와 치열하게 다툰 끝에 종국적으로 보험회사로부터 흉선종에 따른 암보험금을 전액 지급받았습니다.

 

보험금은 약관에서 정하고 있는 내용에 따라 결정되는 것입니다. 그런데 피보험자가 가입한 보험상품의 약관에서는 위와 같이 WHO 등급에 따라 암의 진단 여부를 결정하도록 규정하고 있지 아니하고, 국내의 질병분류체계에 따라 보험금 지급여부를 결정한다고 규정하고 있기 때문입니다.

 

물론, 흉선종 진단에 대하여 등급에 따라 의사마다 어떠한 의사는 암으로 진단을 하는 경우도 있고, 어떤 의사는 경계성종양으로 하는 경우도 있습니다. 그렇기 때문에 보험회사는 이를 주장하려고 하는 것입니다. 

 

만일, 보험회사가 피보험자의 흉선종에 대하여 경계성종양이라는 진단서가 발행되었다면 이를 근거로 암보험금 거절을 하려고 하는 경우가 많이 있습니다. 하지만, 앞서 얘기했듯이 결국 암의 진단확정은 조직검사결과에 따라야 하는 것입니다.

 

이와 같이 암보험금을 받기 위해서는 조직검사결과의 내용이 진단서보다 더욱 중요합니다. 그러니 진단서의 내용만 믿지 마시고 조직검사결과의 내용을 꼭 확인해야 합니다.

 

이상 흉선종 진단시 D38에 대한 암보험금 지급에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 이와 관련한 동상을 제 유튜브 채널에서 업로드했으니 내용을 확인하고 싶으시면 아래 제 채널을 눌러 시청하시기 바랍니다.

 

카카오톡 상담 클릭 : http://pf.kakao.com/_xfdVmK​

전화 걸기 : 010-3063-1911

 

https://www.youtube.com/watch?v=hwHMlCuR7Tg