신경손상되어 일상생활 기본동작 제한 후유장해보험금 청구는?

신경손상 장해보험

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 보험에 가입 후 신경계손상으로 인해 일상생활에 지장이 생기는 장해가 발생한 경우 후유장해보험금 청구에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

하지만, 일상생활에 장해가 발생하였다고 하더라도 모든 경우 장해보험금을 청구할 수 있는 것은 아니고 또한, 그 정도에 따라 장해보험금의 액수가 다르게 됩니다. 

 

예를 들어 치아에 이상이 생기면 일상생활에 이상이 생길 수도 있는데, 이러한 정도는 장해보험금 청구가 되지 않습니다. 

 

보험약관에서 일상생활 기본동작 제한 분류표를 두고 있습니다. 이를 다른 말로 ADLs라고도 합니다. 이러한 일상생활 기본동작 제한 분류표에 따라 장해보험금을 청구하기 위해서는 뇌신경, 척수신경, 말초신경에 손상이 된 경우 적용할 수 있고, 그 외의 경우에는 후유장해분류표에서 정하고 있는 다른 신체기관의 장해지급률을 적용하여 평가해야 합니다. 

 

일상생활 기본동작 제한 분류표의 내용

 

일상생활 기본동작 제한 분류표는 이동동작, 음식물섭취, 배변 배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기의 동작으로 구분하고 있습니다. 

 

그리고 이러한 5가지 일상생활동작 각각의 장해지급률을 정하고 있습니다. 이러한 기준은 사람이 살아가면서 누구나 영위해야 하는 기본적인 동작을 말합니다. 

 

피보험자의 상태에 따라 이동동작의 경우 10~40%의 장해지급률, 음식물 섭취는 5~20% 장해지급률, 배변 배뇨의 경우 10~ 20%의 장해지급률, 목욕의 경우 3~10%의 장해지급률, 옷 입고 벗기의 경우 3~10%의 장해지급률로 구분됩니다.

 

이에 각 항목에서 정하고 있는 장해지급률을 구한 후 5가지 동작에서 나온 동작을 모두 합해서 보험회사에 후유장해보험금을 청구할 수 있습니다. 다만, 위 기준을 적용하여 장해지급률을 산출하였는데 10% 미만이라면 장해의 평가대상이 되지 않습니다.

 

일상생활 기본동작 제한 분류표를 적용하는 경우 피보험자가 심각한 장해상태에 있을 가능성이 높습니다. 이런 경우 장해지급률이 높아지게 되며, 결국 보험회사의 장해보험금 지급액수가 크게 됩니다. 

 

후유장해보험금은 가입금액 x 장해지급률로 지급되는데, 고도후유장해보험금은 50%이상 혹은 80% 이상의 장해지급률이 되면 가입금액 전액을 지급하며, 상품에 따라 80% 이상의 경우 사망보험금 전액을 지급하게 됩니다.

 

따라서 보험회사와 보험소비자는 장해지급률에 관하여 분쟁이 많이 발생하게 됩니다. 

 

또한, 일상생활 기본동작 제한 분류표의 경우 분쟁이 발생하게 되는 이유는 해당 기준이 모든 사람의 일상생활 내용을 세세하게 구분하고 있지 않습니다. 그리고 보험회사는 피보험자의 상태를 하루 종일 보는 것이 아니라 잠깐 보고 나머지는 서류로서 판단하기 때문에 실제 피보험자가 생각하는 일상생활 불편의 상태보다 보험회사는 당연히 적게 생각하기 때문에 분쟁이 많이 발생합니다. 

 

신경손상인 경우 일상생활 기본동작 제한 분류표만 적용하는 것이 아닙니다.

 

일단 신경손상이 발생하면 일상생활 기본동작 제한 분류표에 따라 장해지급률을 평가할 수 있습니다. 그리고 신경이 손상되면 해당 신경이 담당하고 있는 신체기관이 정상적인 작동을 할 수 없습니다.

 

만일, 뇌신경 중 눈을 담담하는 신경이 손상되었다면 눈이 안보이게 되고, 척수신경이 손상되었다면 해당 신경이 손상된 부위 아랫부분이 정상적인 기능을 할 수 없을 수 있으며, 말초신경 역시 해당 신경이 손상된 부위의 아랫부분이 정상적인 기능을 할 수 없게 됩니다. 

 

그런데 이러한 신경손상이 발생하여 일상생활 기본동작 제한 분류표에 따라 장해지급률을 산정한 것이 생각보다 얼마되지 않는 경우도 있습니다.

 

이때에는 일상생활 기본동작 제한 분류표에 따른 장해지급률만을 평가할 필요는 없고, 후유장해분류표에서 정하고 있는 신체기관의 장해지급률로도 평가하여 그중 높은 장해지급률을 산정하여 보험회사에 장해보험금을 청구할 수 있습니다. 

 

예를 들어 뇌의 위치한 눈을 담당하는 신경이 손상되었다면 일상생활 기본동작 제한 분류표에 따라 장해지급률은 0%입니다. 그러나 이를 눈의 장해로 평가하면 그 시력상실 정도에 따라 장해지급률을 산정할 수 있습니다. 

 

신경손상의 경우 장해평가시기와 회복가능성을 봐야 합니다.

 

일반적으로 장해보험금을 청구하기 위해서는 사고나 질병이 발생한 후부터 180일이 경과하면 장해를 평가할 수 있습니다. 물론, 일부 신체기관에서는 180일이 경과되지 않아도 평가할 수 있는 경우도 있기는 하나 이는 일부일 뿐입니다. 

 

그런데 신경계 손상으로 인해 후유장해보험금 청구를 하기 위해서는 180일이 아니라 12개월이 지난 후 평가를 할 수 있습니다. 이는 의료적으로 뇌신경, 척수신경, 말초신경이 손상되는 경우 치료기간이 길기 때문에 이를 감안하여 약관에서 위와 같이 규정하고 있습니다.

 

그럼 12개월이 지나서 장해평가를 하면 보험회사가 그대로 보험금을 지급하냐? 그건 아닙니다. 왜냐하면 약관에서는 12개월이 지났다고 하더라도 조기에 사망이 예상되거나 혹은 뚜렷한 회복이 예상되는 경우라면 또다시 6개월의 기간을 유보할 수 있습니다. 

 

이렇게 해서 보험회사에 장해보험금을 청구하면 끝이냐? 그게 또 아닙니다. 약관에서는 영구적으로 신체 훼손 상태를 장해라고 규정하고 있고, 만일 5년이상의 한시적인 장해의 경우에는 장해지급률의 20%만을 지급하며, 5년 미만의 경우라면 보험회사는 아예 장해보험금을 지급하지 않습니다. 

 

따라서, 신경손상의 장해보험금 청구시 장해평가시기 및 회복가능성을 꼭 확인해야 합니다.

 

이상 부부손해사정사와 신경손상에 따른 일상생활 기본동작제한에 대한 장해보험금 청구에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 후유장해보험금에 대한 동영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

 

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