대장점막내암 D01로 진단시 일반암보험금 거절??

D01 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 대장내시경 중 발견된 종양을 제거하여 이를 조직검사시행하였고, 결과상 대장의 점막 내 암으로 확인되었으며, 이를 확인한 의사가 진단서에 결장의 제자리암종으로 질병분류기호 D01로 하여 발급한 경우 일반암보험금 지급 사례를 살펴보도록 하겠습니다.

 

참고로 대장은 직장, 결장을 포함하는 것이므로 결장이라고 하여도 결국 대장으로 분류됩니다. 대장점막내암이 보험회사와 분쟁이 발생하고 있는 이유는 1. 의사가 동일한 의견이 아니라 의사에 따라 제자리암 및 악성종양(일반암)으로 의견이 나뉘는 점, 2. 진단서상 제자리암으로 진단하는 경우 3. 진단서상 악성종양으로 진단하더라도 약관에서 이를 암에서 제외한다고 규정하고 있는 경우 등의 원인으로 보험사와 일반암보험금에 대하여 분쟁이 발생하게 됩니다.

 

즉, 1번 이유 때문에 의사가 진단서상 D01로 하는 제자리암 진단을 내리게 되는 경우라면 보험회사로부터 일반암보험금을 받을 수 있는 여지가 있다고 볼 수 있습니다. 

 

대부분의 보험상품은 피보험자가 암으로 진단된 경우 일반암보험금이 지급되는 반면, 제자리암으로 지급되는 경우 유사암보험금을 지급되고 이는 일반암보험금에 비하여 10~20% 정도밖에 안됩니다. 따라서 보험사와 보험소비자는 일반암을 지급받아야 할지, 제자리암을 지급받아야 할지 분쟁이 생기게 됩니다.

 

진단서와 조직검사지

 

피보험자의 진단서 및 조직검사결과지의 내용입니다. 지단서의 내용을 보면 결장의 제자리암종이라는 진단으로 질병분류번호가 D01이 기재되어 있음을 알 수 있고, 이는 대장내시경 검사상 용종 발견되어 용종절제술로 제거하였으며, 이는 조직검사결과에 따라 점막암(제자리암종)으로 확인되었다고 하였습니다.

 

 그리고 우측은 모두 영어로 기재되어 있는데, 이는 조직검사결과지입니다. 내용을 보면 다수의 종양이 발견되었는데, 이는 모두 관상선종으로 저등급이라고 기재되어 있습니다. 이와 같은 조직검사결과지의 내용은 양성종양이기 때문에 그 어떠한 진단비도 청구할 수 없습니다.

 

하지만, 6번 결과에서는 선암종이고(Adenocarcinoma), 이는 점막 및 점막근층까지 침범했다(invasion of muscularis mucosa)고 밝혔습니다. 즉, 피보험자의 조직검사결과에 대하여 점막에만 국한되었음을 확인할 수 있습니다. 그래서 이를 대장점막 내 암이라고 부르는 것입니다. 

 

그런데 피보험자를 치료한 의사는 분명히 진단서상 점막암이라고 하여 암으로 표현하고 있는데, 진단서상 제자리암종으로 진단을 내렸습니다.

 

이에 대하여 보험회사에 보험금을 청구하니 보험사는 일반암보험금이 아니라 10%에 해당하는 유사암보험금만을 지급하였고, 이에 피보험자는 부부손해사정사에게 문의를 한 것입니다. 

 

D01은 약관에 따라 암에 해당하지 않는다는 보험사의 주장

 

 

보험은 보험약관에서 정한 대로 보험금 지급 여부가 판단되어지는데 암보험의 보험약관에서는 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단받았을 때 일반암보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다. 그리고 이러한 암은 약관에서 정하고 있는 악성신생물분류표에 해당하여야 한다고 규정하고 있고, 이는 한국표준질병사인분류를 인용하고 있습니다.

 

그런데 피보험자의 질병분류기호인 D01은 악성신생물분류표에 해당하는 질병기호가 아닌 제자리암분류표에 해당하는 질병기호입니다. 

 

이를 근거로 보험회사는 피보험자의 진단이 D01이고 이는 약관에서 정하고 있는 악성신생물분류표에 해당하지 않는 질병분류기호에 해당함을 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

그런데 보험약관에서는 위와 같은 약관 규정 외에 암을 진단함에 있어서 조직검사결과를 기초로 병리의사에게 진단이 이루어져야 합니다. 

 

이를 근거로 하면 결국 조직검사결과가 굉장히 중요하다는 것이고, 실무 및 법원에서도 진단서의 내용보다 조직검사결과지를 더 중요하게 생각하게 됩니다. 

 

그렇다면 결국 피보험자의 진단서상 D01이라고 기재되어 제자리암으로 발행되었다고 하더라도, 조직검사결과가 암에 해당한다면 보험회사는 일반암보험금을 지급해야 하는 것입니다.

 

하지만, 이를 알고 있는 보험사가 쉽게 지급하지 않고, 일단은 유사암보험금만을 지급하려고 합니다. 이를 관련자료를 가지고 보험회사에 주장하여야만 일반암보험금을 지급하고, 경우에 따라서는 끝까지 거절하여 결국 소송에 이르는 경우도 많이 있습니다. 

 

따라서, 보험사의 주장을 잘 받아칠 수 있는 근거자료가 굉장히 중요하고, 위 사안에서도 그러한 근거자료를 기초로 보험사에 주장하여 결국 일반암보험금 전액을 지급받게 되었습니다.

 

대장점막내암 진단시 일반암보험금 지급 안 되는 경우도 있음.

 

하지만, 무조건적으로 일반암보험금을 지급받을 수 있는 것은 아닙니다. 대장점막 내 암의 경우에는 예후가 굉장히 좋습니다. 즉 생명에 치명적이지 않다는 것입니다. 이에 더하여 용종을 제거하는 것과 비슷할 정도의 수술만 받으면 되기 때문에 치료 방법이 어려운 것도 압니다. 따라서 치료비도 적게 들어갑니다.

 

이에 보험에서는 대장점막내암을 애초에 암으로 분류하지 않고 유사암으로 분류하여 판매하는 상품도 존재합니다. 갑상선암과 피부암 역시 동일하게 유사암으로 판매하고 있는데, 위와 같은 이유 때문입니다. 만일, 이러한 보험에 가입되어 있다면 조직검사결과가 암으로 분류된다고 하더라도 보험회사로부터 일반암보험금을 받을 수 없습니다.

 

이는 모든 경우에 그런 것이 아니라, 일부의 보험상품에서만 발생합니다. 따라서, 대장점막 내 암으로 D01 진단을 받았다면 본인이 가입한 보험증권을 꼭 확인하여야 합니다.

 

이상 부부손해사정사와 대장점막내암으로 D01 진단 시 일반암보험금 지급에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 관련한 동영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

 

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