보험고지의무 추가검사 재검사 때문에 보험금 거절 당하였나요?

고지의무 추가, 재검사

 

안녕하세요. 부부손해사정사입니다. 이번 포스팅 내용은 보험에 가입하는 당시 보험회사에 알려야 하는 고지의무라는 것인데, 이 중 분쟁이 많이 발생하고 있는 추가검사 혹은 재검사의 의미에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

고지의무라고 하는 것은 다른 말로 계약 전 알릴의무라고 합니다. 이는 법에서도 규정하고 있고, 이를 토대로 보험약관에서도 규정하고 있는 의무입니다. 

 

그럼 고지의무는 누가 이행해야 하느냐? 바로 보험계약자와 피보험자입니다. 그래서 고지의무는 보험회사가 청약서에서 질문하고 있는 내용에 관하여 사실대로 알려야 하는 의무를 말하고, 이를 위반했을 때 고지의무위반이 되는 것입니다.

 

이러한 청약서의 질문사항은 보험상품에 따라 다릅니다. 일반적으로 건강한 사람이 가입하는 일반보험상품에서는 청약서에서 '최근 1년 이내에 추가검사 또는 재검사를 받은 사실'에 대하여 질문하고 있습니다. 

 

그런데 과거 어떠한 질병이 있는 사람의 경우에는 유병자보험이라는 상품에 가입하기도 합니다. 이와 같은 유병자보험의 경우에는 청약서상 질문내용이 일반보험상품에 비하여 적기는 하나 대부분 '최근 3개월 이내에 추가검사 또는 재검사 필요소견'에 관하여 질문하고 있습니다.

 

이와 같이 보험회사가 청약서로 질문하고 있음에도 보험계약자 혹은 피보험자가 어떠한 사유로 인하여 제대로 답변하지 아니한 경우 보험회는 고지의무위반을 주장하게 되므로 이에 대한 분쟁이 발생하게 됩니다.

 

보험고지의무위반의 효과는?

 

고지의무위반이 존재하는지에 대하여 확인되었을 경우 보험회사는 보험계약을 해지할 수 있습니다. 해지라는 용어는 해지된 시점 이후의 보험계약의 효력이 없어진다는 것을 의미합니다. 반대로 해지 시점 이전까지의 보험계약은 정상적으로 유지를 시키게 된 것입니다.

 

그렇기 때문에 보험고지의무를 위반했을 경우 계약자가 보험회사에 여태까지 납입했던 보험료를 돌려받지 못하게 되고, 해지환급금을 받을 수 있느냐 대부분 기존에 납입했던 보험료보다 적거나 혹은 아예 없을 수도 있기 때문에 억울해하시는 분들이 많이 계십니다만, 어쩔 수 없습니다. 

 

보험회사는 고지의무위반을 확인하는 경우 해지 뿐만 아니라 보험금 거절도 할 수 있습니다. 보험은 보험금을 받기 위해서 가입하는 것이므로, 보험금을 거절할 수 있는 규정을 두어 고지의무를 성실히 이행하도록 하고 있는 것입니다. 

 

그래서 보험회사와 보험소비자는 청약서상 질문사항인 추가검사, 재검사에 관하여 제대로 알렸는지 아니면 알릴 필요가 없는지에 관하여 보험금 분쟁이 많이 발생하고 있는 것입니다.

 

최근 1년 이내 추가검사와 재검사의 의미는 무엇일까요?

 

추가검사라는 것은 어떠한 검사를 한 후에 그 결과에 따라서 다른 종류의 검사를  일정기간 후 시행한 것을 의미합니다. 재검사는 어떠한 검사 후 그 결과에 따라 동일한 검사를 하는 것을 말합니다.

 

예를 들어 엑스레이를 찍고나서 며칠 뒤 동일 부위에 ct를 찍었다면 이는 추가검사에 해당하게 되고, 엑스레이 촬영 후 며칠 뒤 재차 엑스레이를 찍었다면 이는 재검사에 해당하게 됩니다.

 

그런데 피보험자가 보험 가입 전 병원에 방문하여 진료를 본후 의사가 엑스레이를 찍자고 하여 찍었을 때 보험회사는 이를 두고 진료를 보는 과정에서 의사가 피보험자의 신체를 만지면서 촉진하였기 때문에, 촉진에 따라 1차 검사 후 이상이 있어 엑스레이를 추가로 찍었으므로, 이를 추가검사에 해당한다고 하면서 보험금을 거절하는 경우가 있습니다.

 

하지만, 이와 같은 경우 엑스레이를 찍은  사실에 대하여 추가검사에 해당하지 아니하므로 보험회사에 알릴필요가 없습니다. 왜냐하면 검사라고 하는 것은 의료장비를 사용하여하는 것이라고 이해될 수밖에 없기 때문입니다. 

 

그리고, 피보험자가 병원에 방문한 날 의사가 이상이 있는 거 같다고 하면서, 피검사와 초음파 검사를 오늘 하루에 모두 하여야 한다고 해서 두 가지 검사를 시행하였을 경우에도 보험회사는 2차례에 걸쳐 다른 검사를 하였기 때문에 이는 알려야 할 대상이라고 주장하는 경우가 있습니다.

 

하지만 추가검사는 어떠한 검사 후 그 결과에 따라 일정기간이 지난 후에 다른 검사를 하는 것을 의미하는데 위 경우에는 일정기간이 지난 후에 한 것이 아니라 그날 2가지의 검사를 한 것이므로, 어떠한 검사결과에 따라 추가적으로 한 것이 아니므로 고지의무위반에 해당하지 아니한다고 법원에서 판단하였습니다. 

 

그리고 최근 1년 이내라고 하는 것은 보험계약을 청약한 날을 기준으로 과거 1년을 말합니다. 가입 전 1년 이내에 a검사 후 몇일 뒤 b검사를 시행하였다면 이는 추가검사에 해당하게 됩니다.

 

하지만, 가입 1년 2개월 전에 a검사 후 가입 11개월 전에 a검사 결과에 따라 b검사를 추가로 한 경우 분쟁이 있을 수 있습니다.

 

이 경우 확신하면서 말씀드릴 수는 없으나, 청약서에는 1년 이내에 추가검사를 시행한 사실을 질문하고 있고, a검사는 1년 이전에 시행하였으므로, 원칙적으로 보험회사에 알려야 하는 추가검사에 해당하지 않을 가능성이 높습니다만, 그 검사들이 연속성이 있는지에 따라 달리 판단될 수 있을 것입니다.

 

보험고지의무에 관하여 보험회사와 분쟁은 끊이지 않습니다. 하지만 이와 관련한 내용을 잘 숙지한다면 보험회사로부터 정상적으로 보험금을 받을 수도 있으므로, 이 부분 꼭 확인하시기 바라며 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911