고관절 상해후유장해보험금 인공관절치환술에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.

인공관절 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 고관절의 인공관절치환술을 받은 경우 상해후유장해보험금에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

인공관절수술은 말 그대로 신체에 있는 관절에 이상이 있어 이를 대체하기 위하여 인공관절을 삽입하는 수술을 말하고, 이는 고관절과 무릎관절에 주로 합니다. 관절염이 있거나 무혈성괴사인 경우 그리고, 외상에 의하여 관절이 손상되었을 때 시행하게 되는데, 인공관절을 하게 된 원인이 다양하기 때문에 그 원인이 무엇인지에 따라 보험회사와 분쟁이 발생하게 됩니다. 

 

진단서

 

피보험자는 위와 같이 고관절부위에 외상에 의한 무혈성괴사라는 진단으로 인하여 인공관절치환술을 시행받았습니다. 이것만 보면 굉장히 간단합니다. 그런데 문제는 우측의 한국표준질병분류번호에 M87.25라고 기재되어 있습니다.

 

한국표준질병분류번호에서는 원칙적으로 외부 충격등에 의하여 다쳤을 경우에는 S와 T로 시작하는 분류번호를 부여하도록 하고 있으므로, 이에 해당하지 않기 때문에 외부원인에 의한 것이 아니라는 주장을 보험회사가 할 수 있습니다. 

 

이뿐만 아니라 피보험자는 외상이 발생후 곧바로 인공관절 치환술을 한 것이 아닙니다. 인공관절수술 2년 전에 자택에서 넘어지면서 고관절에 핀을 삽입하는 수술을 받은 후, 일상생활을 하던 중 2년이 지나면서 해당 고관절 부위에 통증이 발생하여 대학병원에 방문하니 무혈성괴사라는 진단으로 인공관절 수술을 받은 것입니다. 

 

참고로 무혈성괴사란 피가 통하지 아니하여 해당 부위에 괴사가 발생하는 것으로, 이는 다양한 원인에 의하여 발생하며, 원인도 모르게 발생하는 경우도 많이 있습니다. 

 

상해에 해당하는지 여부

 

피보험자는 무혈성 괴사에 의하여 인공관절을 시행받았습니다. 그런데 무혈성괴사는 매우 다양한 원인에 의하여 발생하며, 또한 피보험자는 골절 사고 후 2년 동안 정상적으로 생활을 했습니다. 그렇다면 결국엔 2년 전고관절 골절사고가 무혈성 괴사에 영향을 미쳤는지 아니면, 골절사고 이전 혹은 이후에 골절 외에 다른 원인이 영향을 미쳤는지에 따라 상해후유장해보험금 지급 여부가 결정되게 됩니다.

 

보험약관에서 말하는 상해란 급격하고 우연한 외래의 사고를 의미합니다. 이 중 상해와 질병보험금을 결정하는 중요한 요소는 외래성입니다. 신체외부의 원인으로 인하여 발생하였다면 외래성이 인정되어 상해보험금을 청구할 수 있겠으나, 신체 내부원인에 의하여 발생하였다면 상해보험금이 아닌 질병보험금을 받을 수 있게 됩니다.

 

그런데, 후유장해보험금의 경우 상해후유장해보험금이 질병후유장해보험금에 비하여 훨씬 많은 보험금을 받을 수 있도록 가입되어 있는 것이 대부분입니다. 또한, 질병후유장해보험금은 아예 가입되어 있지 않는 경우도 많이 있습니다. 

 

위 사안의 피보험자는 상해후유장해보험금이 질병에 비하여 3배 많은 보험금을 받을 수 있도록 가입되어 있었습니다. 

 

그렇기 때문에 보험회사는 질병을 주장하고 싶어 할 것이고, 피보험자는 상해를 주장하고 싶어 할 것이기 때문에 분쟁이 발생하게 되는 것입니다.

 

그런데 피보험자는 고관절 부위에 골절이 있었다는 것이 명백히 확인하고 또한 인공관절 수술을 하였던 의사 역시 2년 전 발생한 골절로 인하여 무혈성괴사가 발생하여 수술을 하게 되었다고 하였습니다. 

 

즉, 질병분류기호가 M으로 시작하기는 하나, 외상이 기여하였다는 것을 피보험자 측에서 입증하였기 때문에 상해후유장해보험금을 지급받을 수 있었습니다. 

 

인공관절 수술은 장해지급률에 대한 분쟁은 없는지?

 

보통 후유장해보험금 청구시 보험회사와 항상 분쟁이 발생하는 내용은 영구적으로 잔존하는 장해인지? 그리고 장해지급률이 어느 정도 되는지입니다.

 

영구장해가 아니라 한시장해라면 보험회사는 지급보험금의 20%만을 지급하거나 아예 지급하지 않을 수 있게 됩니다. 하지만 인공관절 수술을 받은 경우에는 무조건 영구장해에 해당하므로 이에 대한 다툼은 없습니다. 

 

또한, 장해지급률에 관하여 보면 보험회산느 장해지급률이 높을수록 지급해야 하는 보험금이 많아지게 되므로 이에 대한 분쟁이 있습니다.

 

그런데, 인공관절수술을 받았다? 그 자체로 장해지급률은 정해져 있기 때문에 분쟁이 없습니다. 이렇게 보면 인공관절 수술에 관한 상해후유장해보험금 청구는 굉장히 쉬워 보입니다.

 

하지만, 인공관절수술을 받았다면 그 원인이 신체 외부적인 것에서 비롯되었는지에 대한 분쟁이 굉장히 치열하게 발생합니다. 왜냐하면 후유장해보험금을 청구하는 사람이 상해로 인하여 인공관절 수술을 받았다는 사실을 입증해야 하는데, 워낙 원인이 다양하다 보니 입증이 어려운 경우가 많이 있기 때문입니다.

 

이상 부부손해사정사와 고관절 인공관절 수술에 대한 상해후유장해보험금에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911