부부손해사정사입니다. 이번시간에는 췌장에서 발생한 인슐린종의 진단으로 D13의 질병분류기호가 담겨있는 진단서를 발행받은 경우 암진단비에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.
일반적으로 췌장암이라고 하면 굉장히 위험하다고 생각하게 됩니다. 다만, 인슐린종의 경우에 예후가 좋은데, 이러한 특성 때문에 보험회사와 암보험금 지급에 관하여 분쟁이 발생하게 됩니다.
만일, D13의 질병기호가 부여되었다면 의사는 이를 양성종양이라고 판단한 것입니다. 양성종양의 의미는 지방이나 신경세포가 과도하게 증식하여 만들어진 덩어리를 말하는데, 자라는 속도가 굉장히 늦고, 일정크기 이상으로 자라나지 않기 때문에 크게 위험하지 않습니다.
반대로 악성종양은 우리가 일반적으로 얘기하는 암입니다. 이는 자라나는 속도가 빠르고, 주위 조직으로 침윤파괴적 성질을 갖고 있습니다. 그래서 결국 해당 장기가 제대로 작동하지 못하여 사망에 이르게 되는 것입니다.
보험에서 양성종양의 진단이 있다면 보험회사에게 어떠한 진단비도 청구하지 못합니다. 그렇기 때문에 췌장인슐린종으로 진단된 경우 보험금을 지급받지 못하게 되는 것입니다.
췌장 인슐린종으로 진단 시 보험회사에게 일반암보험금을 지급받으려면 위에서 정하고 있는 악성신생물분류표에 해당하는 질병분류기호를 부여받아야 합니다. 췌장암의 경우 C25의 질병기호가 부여되는데 이는 위 악성신생물분류표에 포함되는 것을 알 수 있습니다.
하지만, D12의 경우에는 위 악성신생물분류표에 포함되지 않거니와 유사암진단비를 받을 수 있는 경계성종양분류표, 제자리암분류표에도 해당하지 않기 때문에 이와 관련된 어떠한 진단비도 지급받지 못합니다.
췌장 인슐린종이 분쟁이 발생하고 있는 이유는 해당 종양의 특성 때문입니다. 일반적인 암에 비하여 예후가 좋아서 의사마다 경계성종양, 양성종양, 악성종양으로 달리 구분하고 있고, 이에 보험회사는 1차적으로 췌장인슐린종은 의학계에서도 정리가 되어 있지 않고, 2차적으로는 약관에서 정하고 있는 바에 따라 보험금 지급이 결정되어야 하는데 D13의 경우 위 악성신생물분류표에 해당하지 않기 때문에 일반암보험금을 지급할 수 없다는 주장을 하게 되는 것입니다.
암보험금은 조직검사결과지로 결정되야 함
그러나 모든 보험약관에서는 암의 진단을 함에 있어서 해부병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 내려져야 한다고 규정하고 있습니다. 따라서, 조직검사결과가 암으로 분류된다면 D13이라는 질병기호가 담긴 진단서가 발행되었다고 하더라도 보험회사는 암진단비를 지급해야 합니다.
하지만, 보험회사는 이와 같이 약관에서 규정하고 있음에도 불구하고, 이 부분은 생략하고 본인들에게 유리한 약관 내용인 악성신생물분류표에 D13이 해당되지 않기 때문에 피보험자가 진단받은 췌장 인슐린종에 대하여 암보험금을 거절하려고 하는 것입니다.
이러한 보험회사의 주장을 뒤집으려면 그에 맞는 자료를 준비하고, 또한, 그에 대한 법적 근거를 준비하면서 주장해야 하나, 이게 일반인들이 쉽게 접근할 수 있는 것이 아니기 때문에 보험회사가 암보험금 거절하는 것을 그대로 받아들일 수밖에 없는 경우가 굉장히 많이 있습니다.
이뿐만 아니라 의사 역시 피보험자의 진단에 대하여 암이 아니라 양성종양이라고 하였으니 보험소비자는 의사와 보험사 모두 양성종양이라고 했으니 그게 맞겠구나 생각하면서 포기하는 경우도 많이 있습니다.
하지만, 분명한 것은 보험회사는 조직검사결과에 따라 보험금 지급여부를 결정해야 합니다. 이걸 알고 있음에도 불구하고 보험회사는 진단서의 내용을 변경해와야 보험금을 지급하겠다는 주장도 하기도 합니다.
이때에는 소송말고는 답이 없는 경우도 있으나. 상당수는 소송을 통해 다투는 것을 부담스러워합니다. 그래서 보험회사는 일단 보험금을 거절하자..라는 입장을 취하게 됩니다.
다만, 본인의 조직검사결과가 췌잘 인슐린종으로 insulinoma라고 기재되어 있다면 충분히 보험회사와 다툴 수 있으므로, 이점 참고하시기 바랍니다.
이상 부부손해사정사 D13으로 진단된 경우 암보험금 청구에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 조직검사결과의 중요성에 관하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상주소를 눌러 시청하시면 됩니다.
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