부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 폐에 종양이 있어 이를 수술 후 병원에서 c34라는 질병분류기호와 함께 폐의 악성신생물이라고 진단한 경우 보험회사가 일반암보험금 거절하였을 때에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.
모든 보험은 보험약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야만 보험금을 지급받을 수 있습니다. 암보험금 역시 마찬가지인데, 약관에서는 암에 대하여 한국표준질병사인분류에서 정하고 있는 질병 중 악성신생물에 해당하면 암보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다.
폐암의 경우에는 c34라는 질병분류기호가 부여되는데 이는 약관상 악성신생물분류표에 해당합니다. 피보험자는 병원에서 수술 후 조직검사를 시행했는데 조직검사결과 Lung Adenocarcinoma in situ로 병리의사에게 판독되었습니다. 이에 피보험자를 치료한 의사는 폐의 악성신생물이라는 진단으로 질병분류기호 c34라고 하는 진단서를 발행했습니다.
이에 피보험자는 당연하게 보험회사로부터 암보험금을 받을 수 있다고 생각하여 청구하였는데 보험회사는 진단서상 c34는 맞으나 조직검사결과 암이 아니라 상피내암 즉, 제자리암에 해당한다는 이유로 암보험금의 10%만을 지급하게 되었습니다.
보험회사의 주장은 위 약관 내용을 근거로 주장한 것입니다. 약관에서는 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검검사 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있기 때문입니다.
대부분의 사람들은 암보험금 청구시 진단서 상 기재된 내용만을 가지고 판단합니다. 하지만, 암보험금 청구에 있어 중요한 사실은 진단서보다 조직검사결과의 내용이 훨씬 중요합니다. 왜냐하면 의학적으로 암에 대하여 최종적인 진단은 수술 후 떼어낸 조직을 판독한 결과로 이루어지기 때문이고, 이에 법원에서도 이러한 조직검사결과를 기초로 해야 한다고 판단하고 있기 때문입니다.
즉, 보험회사의 주장은 틀린 것은 아닙니다. 왜냐하면 피보험자의 조직검사결과는 Lung Adenocarcinoma in situ인데, in situ는 상피내에 국한되어 있다는 것을 의미합니다. 따라서 피보험자에게 발생한 종양이 조직검사결과에 따라 상피내암이므로 이에 대한 보험금만을 지급하겠다는 주장은 전혀 틀린 것은 아닙니다.
그럼에도 불구하고 폐암보험금을 받았습니다.
하지만 결국엔 보험회사는 암보험금 전액을 지급받았습니다. 왜냐하면 약관 규정 때문입니다. 앞서 약관 규정 때문에 보험회사가 거절했는데 약관 규정 때문에 지급받았다? 뭔가 맞지는 않습니다.
그런데 보험회사가 주장하는 것은 본인들이 유리한 내용만으로 주장한 것이고, 본인들이 불리한 내용은 쏙 뺀 것이기 때문입니다.
Lung Adenocarcinoma in situ의 조직검사결과라고 하더라도 암보험금을 지급받을 수 있습니다. 하지만, 모든 경우에 가능한 것이 아닙니다. 사실관계에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.
그러나 보험회사는 본인들이 지급해야 할 상황임에도 불구하고 끝까지 거절하는 경우도 심심치 않게 볼 수 있습니다. 이때에는 결국 소송을 통해 다퉈야 하는데, 솔직히 말씀드리면 이러한 상황에서는 보험사를 상대로 소송을 진행해도 이길 가능성이 굉장히 높습니다.
그럼에도 불구하고 보험사가 거절하는 이유는 일반인이 소송을 통해 다툰다고 생각했을 때 부담되어 포기하는 경우가 굉장히 많이 있기 때문입니다. 하지만, 분명한 사실은 Lung Adenocarcinoma in situ의 조직검사결과라고 하더라보 암보험금을 지급받을 수 있기 때문에 이 점 확인하시기 바랍니다
이상 부부손해사정사와 c34 진단시 폐암보험금에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처 문의하시면 되며, 암보험금 분쟁에 관하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.
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