부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 패혈증으로 사망진단서에 사망원인이 기재된 경우 생명보험의 사망보험금 지급에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.
패혈증은 다양한 원인에 의하여 미상물에 감염되는 전신질환을 말합니다. 이는 눈으로 확인할 수 있는 무언가의 외부 충격 등이 없으나, 일단 패혈증 진단이 발생하면 사망에 이르는 경우가 많이 있기 때문에 사망진단서상 사망원인으로 많이 기재되며, 이에 보험회사와 사망보험금에 대하여 많은 분쟁이 발생합니다.
패혈증은 신체가 건강한 사람들에게는 잘 발생하지 않습니다. 즉, 어떠한 사고 및 질병으로 인하여 몸이 굉장히 쇠약해졌을 때 발생하게 됩니다.
생명보험회사에서는 재해사망과 일반사망으로 구분하여 사망보험금을 판매하고 있습니다. 이는 피보험자의 사망원인에 따라 구분됩니다.
사람들의 사망원인은 굉장히 다양합니다. 하지만 통계적으로 보면 어떠한 사고로 인해 사망하는 경우보다 질병으로 인해 사망하는 경우가 훨씬 많습니다. 보험은 통계에 따라 보험료 및 보험금이 책정되게 되는데, 아무래도 보험회사가 보험금을 지급할 가능성이 낮다면, 그만큼 보험료를 적게 받는 대신 많은 보험금을 지급하게 됩니다.
일반사망보험금은 피보험자가 사망하기만 하면 지급되는 담보입니다. 이에 반해 재해사망보험금은 피보험자가 재해의 직접결과로 인해 사망하는 경우 지급됩니다.
즉, 그냥 죽기만 하면 지급되는 가능성과 죽었을 때 재해가 직접결과로 인한 경우를 비교해 보면 당연히 그냥 죽기만 하는 경우가 훨씬 많은 가능성이 있고, 이에 대한 보험금을 지급하려면 당연히 보험회사는 많은 보험료를 받아야 하는 것입니다.
그렇다면 재해란 무엇일까요?
약관에서는 위와 같이 재해에 대하여 규정하고 있습니다. 첫번째는 한국표준질병사인분류상의 s00 ~ y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고이고, 두 번째는 감염병 법률에서 정한 1급 감염병입니다.
1급 감염병에 해당하느냐 안 하느냐에 대하여는 분쟁이 없습니다. 하지만, 첫 번째의 경우에는 보험회사와 굉장히 많은 다툼이 있게 됩니다.
아무튼 s00 ~ y84는 진단서에 진단명 옆에 기재되어 있는 질병분류기호를 말합니다. 질병분류기호는 앞자리가 a~ z로 시작하고 그 알파벳 뒤에 숫자가 붙게 됩니다. 이러한 질병분류기호가 s00 ~y84에 해당하여야 합니다.
그리고 여기에 더해 우연성과 외래성도 갖춰야 합니다. 우연성이란 피보험자의 의도하에 발생하지 아니한 사고를 의미하고, 외래성이란 피보험자 신체 외부원인에 의하여 발생하는 것을 의미합니다. 이 모든 요건을 갖췄을 때에만 재해사망보험금을 지급하게 됩니다.
패혈증의 경우 일단은 어떠한 외부적인 원인이라고 볼 수 없기 때문에 사망진단서에 패혈증이 기재되어 있다면 재해사망보험금을 지급받지 못하는 것이 맞습니다. 일단은요..
패혈증이 왜 발생했는지에 대한 입증
하지만, 패혈증은 건강한 사람에게 잘 발생하지 않습니다. 즉, 패혈증만 진단받는 것이 아니라 그 이전에 신체 컨디션을 악화시킬만한 어떠한 사고 및 질병이 있었을 가능성이 굉장히 높습니다.
따라서, 패혈증 진단을 받을 정도로 신체 컨디션이 왜 악화되었는지를 입증하여 보험회사에 청구한다면 재해사망보험금을 지급받을 가능성이 있습니다.
그런데 보험회사는 이 부분을 무시하고, 사망진단서에 패혈증이라고 기재되어 있고, 사망의 종류가 외인사가 아닌 병사로 기재되어 있다면 그 자체로 재해사망보험금 거절을 하는 경우가 굉장히 많이 있습니다.
왜냐하면 재해사망보험금을 지급받으려면 피보험자의 사망이 재해로 인하여 사망하였다는 사실을 보험금 청구권자가 입증해야 하는데, 사망진단서의 내용으로는 그러한 입증이 이루어졌다고 볼 수 없음을 이유로 하는 것입니다.
뭐 선뜻 보면 보험사의 주장이 맞으나, 관련된 사실관계를 잘 분석하여 인과관계를 연결시킨다면 보험회사로부터 재해사망보험금을 지급받을 수 있습니다.
실제 이러한 상황과 유사한 경우 부부손해사정사가 소속되어 있는 사무실에서도 수 차례나 지급받았었습니다. 물론 보험사가 끝까지 못 준다고 하여 소송을 통해 받은 경우도 있고, 소송 전에 받은 경우도 있었습니다.
재해사망보험금은 다른 보험금에 비하여 굉장히 큽니다. 적게는 수천만원에서 많게는 수억 원입니다. 그렇기 때문에 잘 정리해서 보험회사와 다퉈야 합니다. 손해보험의 상해사망보험금도 비슷한 논점으로 검토하시면 됩니다.
이상 부부손해사정사와 패혈증으로 사망진단서에 기재된 경우 재해사망보험금에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 관련하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상을 눌러 시청하시면 됩니다.
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