부부손해사정사입니다. 척추에는 경추, 흉추, 요추, 천추, 미추라는 뼈들이 구성되어 있습니다. 이중 요추는 우리가 흔히들 얘기하는 허리뼈입니다.
그리고, 우리가 일반적으로 생각하는 골절은 뼈가 중간에 부러지는 것을 생각합니다. 사전적 의미는 뼈의 연속성이 소실된 상태를 골절이라고 하는데, 압박골절은 좀 특이합니다. 압박골절의 경우에는 뼈가 주저앉았다는 표현을 사용하는데, 이는 흉추의 하단 뼈와 요추 상단 뼈에서 발생하고, 이는 수직으로 충격을 가했을 때 발생합니다.
그래서 어딘가에 높은 곳에서 발이나 엉덩이로 떨어지면서 이러한 힘이 척추에 가해지며 발생하게 됩니다.
피보험자는 낚시를 하던 중 넘어지면서 통증이 발생했습니다. 처음에는 며칠 지나면 되겠지라고 생각하고 통증을 참았는데, 통증의 점점 심해져서 병원에 방문하여 X-RAY를 촬영한 결과 요추 3번에 압박골절의 진단이었습니다. 수술은 하지 아니하였고, 안정가료를 하였습니다.
압박골절이 심한 경우 시멘트를 삽입하는 수술을 받게 되는데, 위 사례의 피보험자는 그 정도까지는 아니었습니다. 계속적인 치료 후 병원에서 후유장해진단서를 받았습니다.
피보험자의 후유장해진단의 내용입니다. 제3요추 압박률은 50%이며, 21도의 후만 변형이 있다고 기재되어 있습니다. 현재 판매하고 있는 보험상품에서는 압박골절이 발생한 척추체의 압박률과 척추체의 전만, 후만, 측만 변형을 기준으로 후유장해를 평가하여 장해지급률을 구하게 됩니다.
후유장해보험금은 피보험자에게 발생한 후유장해의 원인에 따라 구분됩니다. 질병으로 발생한 경우라면 질병후유장해보험금을 지급하고, 외상으로 인해 발생한 경우라면 상해 및 재해후유장해보험금을 지급받을 수 있습니다. 피보험자는 넘어지면서 압박골절이 발생 후 후유장해가 발생했기 때문에 상해 및 재해후유장해보험금의 청구 대상이 됩니다.
피보험자는 상해후유장해보험금에 가입되어 있는데, 피보험자의 장해지급률을 곱한 금액을 지급받을 수 있습니다. 따라서 보험회사는 피보험자의 장해지급률이 높을수록 많은 보험금을 지급하려고 할 것입니다.
피보험자는 위와 같이 30%의 장해지급률에 해당한다는 장해진단서가 발행되었는데, 약관에서는 압박골절로 인하여 척추후만증이 15도 이상이거나 10도 이상의 척추후만증이 있을 때 장해지급률을 30%로 하겠다고 규정하고 있습니다.
다만, 생리적 만곡을 고려하여 생리적 만곡과 피보험자의 각도 변형의 차이를 구해야 하기 때문에 이 부분에 대한 분쟁이 굉장히 많이 있습니다. 다른 방법으로는 피보험자의 척추체 압박률에 따라 장해지급률을 구할 수 있습니다. 압박률이 40% 이상인 경우 뚜렷한 기형에 해당하여 장해지급률을 30%로 한다고 규정하고 있기 때문입니다.
압박골절 후유장해청구 시 보험금 삭감 분쟁
그렇다면 이와 같은 후유장해진단서가 발행되었다면 보험회사는 장해지급률 X 보험가입금액을 그대로 주느냐? 그럴 수도 있습니다만 보험회사는 현장조사를 하게 되며, 현장 조사를 거친 후 이거 저거 따진 후에야 할 수 없이 지급합니다.
각종 보험금 삭감사유를 확인하려는 것입니다. 앞서 봤듯이 변형의 각도 및 압박률이 제대로 평가되었는지 여부를 보험사 자체적으로 판단하여 장해지급률을 낮추려고 합니다.
또한, 대부분의 경우 후유장해가 영구적인지 한시적인지에 따라 보험금 삭감 혹은 아예 부지급이 될 수 있는데, 압박골절의 경우에는 한시장해 여부에 관하여 분쟁은 없습니다. 왜냐하면 성인이 되면 뼈가 자라지 않기 때문입니다.
그리고 압박골절의 경우 보험회사와 분쟁이 항상 발생한느 것은 기여도 감액 조항입니다. 이게 뭐냐면 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼 즉, 사고와 퇴행성 관여도를 산정하여 평가한다고 규정하고 있기 때문입니다.
이게 무슨 의미냐면 사고가 발생하면 보험회사는 가입금액 X 장해지급률로 지급해야 하는데, 그 사고로 인하여 발생한 후유장해에 대하여 사고 이전 피보험자가 앓고 있던 질병이 있었다면 그 질병의 기여도만큼 빼고 지급한다는 의미가 됩니다.
압박골절의 경우 이러한 질병으로 인한 기여도감액 적용을 하려고 할 때 검토되는 것은 피보험자의 골다공증입니다. 왜냐하면 건강한 사람이라면 압박골절이 발생하지 아니할 텐데 골다공증이 있는 자의 경우 조금의 충격으로 인해 압박골절이 발생할 수 있기 때문에 이 부분에 대하여 공제를 하겠다는 의미가 되기 때문입니다.
하지만, 위 사안의 피보험자는 나이가 젊고 건강하였으며, 골다공증 자체가 없었습니다. 따라서, 보험회사는 기여도 감액을 하지 못하고 전액 지급하게 되었습니다.
이상 부부손해사정사와 척추 압박골절에 따른 후유장해보험금에 관하여 살펴봤고, 문의 사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 후유장해보험금과 관련한 분쟁사항에 대하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래의 주소를 눌러 방문하여 시청하시면 됩니다.
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