이번시간에는 보험회사와 분쟁이 굉장히 많은 보험고지의무에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 고지의무는 보험계약 체결 당시 보험회사가 질문하는 사항에 대하여 사실대로 알려야 합니다. 이와 같이 고지의무를 두고 있는 이유는 보험회사가 보험계약을 인수하면서 피보험자의 신체 상태를 파악하여 보험료 및 보험금을 결정하거나 혹은 보험계약의 인수를 결정하기 위해 규정된 의무입니다.
이는 다른 말로 계약 전 알릴 의무라고 도 하는데, 법과 약관에서도 규정하고 있습니다. 약관 내용에서는 계약자 또는 피보험자는 보험계약 체결 시 보험회사가 청약서로 질문한 사항에 대하여 반드시 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있습니다.
만일, 이를 위반한 경우 보험회사는 안날로부터 1개월 혹은 보험계약 체결일부터 3년 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 해지가 되면 보험회사가 받은 보험료를 돌려주지 않고, 해당 보험계약의 효력은 해지 시점에 없어집니다.
또한, 보험은 결국 보험금을 받기 위해 가입하는 것인데, 이러한 보험금도 지급되지 않을 수 있습니다. 그렇기 때문에 주려는 자와 받는 자의 고지의무위반에 해당하는지 여부에 대한 분쟁이 굉장히 많이 발생하게 됩니다.
물론 보험회사는 모든 고지의무위반에 해당하는 경우 보험금을 거절할 수 있는 게 아니라, 일단 고지의무위반으로 인해 해지를 할 수 있는 조건을 갖춘 후 위반사실과 보험금 지급사유에 관계가 있을 때에만 보험금 거절을 할 수 있습니다.
실제 사례를 얘기해보도록 하겠습니다. 피보험자는 보험가입 후 1년이 경과되어 음경암 및 이로 인해 척추뼈로 전이되었음이 진단되었습니다. 피보험자는 이러한 암진단을 받으면 보험금을 받을 수 있는 담보에 가입되어 있었습니다.
추가검사 재검사에 해당하여 고지의무위반 주장하는 보험사
보험회사는 위와 같은 보험금 청구를 받자 곧바로 보험금을 지급하지 않고, 외부 손해사정업체에 위탁하여 현장조사를 실시하였습니다.
이러한 이유는 피보험자가 보험 가입 당시 본인들이 질문하고 있는 청약서상 질문 내용에 관하여 사실대로 알리지 않았다는 사실을 확인하여 고지의무위반에 해당한다는 주장을 하기 위함이었습니다.
피보험자의 과거 치료 내역을 보면, 고혈압으로 치료를 받았었습니다. 또한 비뇨기질환으로 병원에 방문했습니다. 다만, 고혈압의 경우 피보험자가 진단받은 암과는 관계없기 때문에 큰 의미는 없었습니다(하지만, 고혈압에 관하여 청약서에 질문하고 있으므로, 이를 알리지 않았기에 해지는 피할 수는 없었으나. 해당 보험계약은 암과 관련한 보험금만을 지급되기 때문에 해지돼도 피보험자 입장에서는 큰 타격은 없었습니다)
문제는 피보험자가 보험가입 1년 이내에 비뇨기과에 방문하여 소변검사 및 초음파 검사를 시행하였던 사실입니다.
왜냐하면, 청약서에서는 1. 5년동안 동일한 원인으로 7일 이상 치료 혹은 30일 이상 투약 2. 최근 1년 이내에 추가검사 또는 재검사를 한 사실을 질문하고 있습니다(물론 위 내용뿐만 아니라 더 많은 질문을 하고 있습니다만 이 사례의 경우에는 위 두 가지 질문이 분쟁사항이었습니다).
만일, 위 치료사실이 보험사에 알려야 함에도 불구하고 알리지 않았다면, 비뇨기계 질환과 음경암과 관계가 있다고 볼 수도 있기 때문에 보험금 거절까지 이어질 수 있기 때문에 이 부분이 분쟁사항이 된 것입니다.
추가검사 및 재검사의 의미?
피보험자는 비뇨기과 병원에 방문하여 소변검사 및 초음파 검사를 하였고, 몇일 뒤 해당병원에 다시 방문하여 약물을 처방받았습니다. 이후 회복되어 더 이상 비뇨기과 병원에 방문하지 않았습니다.
소변검사와 초음파 검사는 다른 종류의 검사입니다. 즉, 2가지 검사를 했기 때문에 보험회사는 이를 추가검사라고 하여 알릴 대상에 해당한다고 최초에 주장하였습니다. 그런데,,. 추가검사는 어떠한 검사 이후 그 결과에 따라 다른 검사를 시행하는 것을 말하고, 재검사는 어떠한 검사 후 그 결과에 따라 동일한 검사를 재차 하는 것을 말합니다.
또한, 보험회사는 피보험자가 약 2년 전 시행한 건강검진 결과를 확인해야 한다고 했습니다. 이때 이상이 있었다면 건강검진에 대한 검사 후 비뇨기과 병원에서 재차 검사를 했으니 이를 문제 삼으려고 한 것입니다. 그런데.. 일단 건강검진상 소변결과에서 정상이었습니다. 또한 만일 이상이 있다고 하더라도 보험사는 이를 가지고 문제 삼으면 안 되었습니다. 왜냐하면 해당 건강검진에서 정상이 아니라고 하더라도 그 검사결과에 따라 재차 비뇨기과에서 검사를 한 것이 아니기 때문이었습니다.
이를 가지고 보험회사와 알려야 할 대상인지에 대하여 분쟁이 있었으나 결국 위 추가검사 및 재검사에 해당하지 않으므로 보험회사에 알릴 필요가 없다는 주장을 하였고, 이에 보험사는 더 이상 이러한 부분을 주장하지 않았습니다.
그런데.. 피보험자는 과거 비아그라라는 약물을 처방받았습니다. 이걸 가지고 보험회사는 7회이상 처방을 받았기 때문에 문제 삼고 있었습니다. 그런데 솔직히 해당 약물은 어떠한 질병을 치료하기 위해서 처방받은 것이 아닙니다. 그럼에도 불구하고 보험회사는 이걸 가지고 문제 삼으려고 했으나 솔직히 해당 약물 처방사실과 암진단과는 관계가 없기 때문에 결국 보험금을 모두 지급하게 되었습니다.
이상 부부손해사정사와 추가검사 및 재검사에 대한 고지의무위반에 관한 실제 사례를 살펴봤고, 관련하여 문의 사항은 아래로 연락하시면 되고, 이와 관련한 동영상 제 유투브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.
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